הפרעות בתנוחת הגב במחלת פרקינסון
פרופסור רות ג'לדטי מנהלת מחלקת הפרעות תנועה בלינסון
אחד הסימנים הבולטים במחלת הפרקינסון הוא כיפוף של הגב, תופעה זו אינה נמנית על ארבעת הסימנים העיקרים של המחלה [שהם רעד, נוקשות, איטיות והפרעות בדיבור] אך רוב החולים סובלים ממנה בדרגות חומרה שונות, הדרגה הקלה ביותר מתאפיינת בשפיפות קלה של הראש והכתפיים, והדרגה הקשה ביותר מתבטאת בעקמת קשה של הגב, עד כדי כך שהחולה צריך להרים את הראש כדי לשפר את טווח הראיה , לרוב ההטיה היא קדימה, באזור עמוד השדרה הגבי או המותני, ישנם חולים בהם ההטיה של הגב אינה קדימה אלה לצד, לרוב לצד המנוגד לצד בו הופיעו הסימנים הפרקינסונים, תופעה זו נקראת Pisa syndrome [על שם המגדל הנטוי בפיזה].
הפרעת תנוחה נוספת היא כיפוף ניכר של הראש [drop head[ תופעה אופיינית יותר לחולים עם תסמונת פרקינסונית מסוג multy system atrophy אך היא קיימת גם בחולים עם מחלת פרקינסון.
אחוז החולים בהם קיימת עקמת קיצונית מע בין 3-18% הפער הגדול נובע מהגדרות שונות של חומרת העקמת, לרוב ההתייחסות היא לכיפוף של הגב 45 מעלות.
ידוע כי קיים קשר בין חומרת התופעה לגיל החולה לחומרת המחלה ולהמשכה, ככל שהמחלה מתקדמת כך הגב נעשה כפוף יותר, עם זאת ישנם חולים אשר כבר בתחילת המחלה יש להם דרגה קשה של עקמת, יש לזכור שגם לאנשים בריאים יש דרגות שונות של גב כפוף, כמו כן ישנן מחלות אחרות הגורמות לשינוי בתנוחת הגב, בעיקר מחלות שריר דלקתיות או ניווניות לכן, בכל חולה עם עקמת בולטת של הגב יש לשלול חולשת שרירים האופיינית למחלות הללו ולא למחלת פרקינסון.
רוב החולים לא יתלוננו על הפרעת התנוחה אלא אם זה מגביל בתפקוד או בראייה, יש חולים שנוטים לפרש את העובדה שהם כפופים כתופעה של "גיל מבוגר" או עקב כאבי גב ואכן נמצא שמרבית החולים עם עקמת ניכרת של הגב סובלים מכאבי גב תחתון, שינויים ניוונים בעמוד השדרה או עברו ניתוחים בעמוד השדרה, קשה לקבוע אם שינויים ניוונים בעמוד השדרה מהווים גורם סיכון להתפתחות שינוי תנוחה במחלת פרקינסון.
אחד המאפיינים של הפרעת התנוחה בחולי פרקינסון היא, שהפרעת התנוחה נעלמת בשכיבה או כאשר מבקשים מהחולה להתיישר כנד קיר, זה בניגוד לבעיות מבניות של עמוד השדרה [ שברים ישנים, מחלות פרקים המערבות את עמוד השדרה] בהן העקמת של הגב אינה נעלמת במצב שכיבה.
המנגנונים הגורמים לעקמת
דיסטוניה - ישנה אסכולה הגורסת שהפרעת תנוחה היא מסוג דיסטוניה של הגב, כאשר מקור הפגיעה הוא במערכת העצבים המרכזית, עבודות בחיות הראו שהפגיעה באזור מסוים בגרעיני הבסיס גרמה לשינוי במנח עמוד השדרה, ובעקבותיו לשינויים משניים בשרירים ופרקים, העדויות התומכות בכך הן פעילות חשמלית אופיינית לדיסטוניה ב- EMG [בדיקה חשמלית לתפקוד השרירים] בשרירי הבטן הקדמי.
נוקשות -- אחד המנגנונים של שמירה על יציבות עמוד השדרה היא פעילות שרירית תקינה, הנוקשות האופיינית לחולי פרקינסון פוגעת בשרירים הבין חוליתיים ופוגמת ביכולת שלהם לבצע תיקונים בתנוחת הגב.
חולשת שרירים--- ישנה השערה שחולשה ממוקדת של שרירי הגב גורמת להפרעת התנוחה לראייה - בדיקת EMG הדמיה של השרירים ודגימות שנלקחו מהשרירים הללו בחולי פרקינסון הדגימו שינויים האופייניים למחלות שרירי, חולשת שרירים ממוקדת היא תופעה נדירה ולכן ייתכן שהשינויים הללו הם משניים לתופעה הראשונית של הפרעת התנוחה או שינויים לגיל מבוגר, נסיונות לטפל בעקמת של הגב על ידי סטרואידים לא הניבו תוצאות מרשימות.
שינויים בשלד וברקמות רכות---חבלות וניתוחי גב, כמו גם שינויים ניוונים תורמים לשינויים מכניים הקשורים בשינוי המנח של עמוד השדרה ייתכן שהם הגורם המעורר של הפרעה דיסטונית שניונית התורמת לעקמת של הגב, כאבי גב יכולים לגרום לכך שהחולה ישנה תנוחה כדי לשפר את הכאב ובכך לגרום בעקיפין לשינוי תנוחת הגב, ובנוסף, כאב יכול לגרום להתכווצויות וספזם של שרירים כמנגנון הגנה למניעת תזוזה מיותרת המעוררת כאב, שוב זה יכול להחמיר הפרעת תנוחה של הגב.
קשר בין אוסטאופורוזיס לשינויים בתנוחת הגב---מספר עבודות הצביעו על שכיחות גבוהה של אוסטאופורוזיס בחולי פרקינסון, ישנם מספר גורמים התורמים לאוסטאופורוזיס בחולי פרקינסון, תנועתיות מופחתת, חסר של ויטמין D, חסרים תזונתיים ותרופות, ירידה בצפיפות העצם היא אחד הגורמים השכיחים לשברים בחולי פרקינסון, בעיקר שבר של צוואר הירך עם זאת, לא ברור אם אוסטאופורוזיס מהווה גורם סיכון לעקמת של הגב , במחקר שעקב אחרי שינויים בתנוחת הגב בחולי פרקינסון נמצא שלקבוצה שפתחה עקמת של הגב היה מספר רב יותר של שברים בעמוד השדרה ושצפיפות העצם ורמת ויטמין D היו נמוכים ביותר מאשר בקבוצה ללא עקמת של הגב.
מדידה של הפרעות תנוחה לרוב הערכה של דרגת כיפוף של הגב היא קלינית ומדורגת על ידי הבודק על פי המדרג הבא.
0--מנח תקין 1---כיפוף קל של הגב -יכול להחשב תקין לאדם מבוגר 2---כיפוף דרגה בינונית, ייתכן הטיה לצד מסוים, 3--כיפוף חמור של הגב עם הטיה של הגב לצד . 4---דרגה קשה וקיצונית של עקמת בגב.
כמובן שהערכה סובייקטיבית מעין זו אינה מדד אמין ולכן ההבדלים בשכיחות התופעה במחקרים השונים והקושי לקבוע את גורמי הסיכון, ישנם ניסיונות לכמת את התופעה באמצעות מד זווית אך גם שיטה זו אינה מאד מדויקת, לאחרונה פותח מכשיר הנקרא Spinal mouse, הבודק בצורה כמותית ממוחשבת את העקמת של הגב התחתון, מדובר במכשיר הנראה " כעכבר " של מחשב המעובר על חוליות עמוד השדרה מהצוואר ועד הגב התחתון, ומודד את הזווית בין החוליות, המידע מועבר מהעכבר למחשב שנותן תמונה מדויקת של דרגת הקימור של הגב ומוציא נתונים כמותיים המבטאים את דרגת הכיפוף של עמוד השדרה באמצעות מכשיר זה בדקנו את גורמי הסיכון שמשפעים על עקמת גב ב- 190 חולים מהמרפאה נמצא שיש התאמה בין גיל , חומרת המחלה בפלג גוף השמאלי תורמים לעקמת קשה יותר של הגב לעומת זאת למדדים אחרים שנבדקו, בהם מוצא אתני, סוג המחלה [רעד, נוקשות ].
נוכחות אוסטאופורוזיס ורמת ויטמין D לא היה קשר עם מידת העקמת עם זאת מעניין שלחולים עם ממצא של שברים אוסטאופורוזיס של חוליות בבדיקת צפיפות העצם כן הייתה הפרעה בולטת יותר בעקמת של הגב.
טיפול
מקובל להניח שהפרעת התנוחה אינה תופעה שמגיבה לתרופות אנטי פרקינסונית נהפוך הוא מספר תיאורי מקרים הדגימו החמרה של העקמת של הגב לאחר טיפול בתרופות מקבוצות האגוניסטים הדופמינרגנים, ושהפסקת הטיפול בתרופה גרמה לגב להתיישר, לגבי תכשיר דופה - אין מידע מהימן לגבי הקשר בין מתן התרופה לעקמת של הגב. אמנם אין עדויות שהתרופה מחמירה את התופעה אך כאמור לא ברור אם הטיפול משפר את התופעה ככל, קשה מאד להעריך את השפעת התרופות על שינוי בתנוחות הגב, במחקר שבדק את הנושא בעזרת Spinal mouse העלה שלאחר התחלת טיפול בתכשירי דופה חל שיפור בעקמת של הגב, לאחר מספר שבועות של טיפול, כמו כן באנשים עם פלוקטואציות מוטוריות נצפה שיפור בעקמת של הגב 30 דקות לאחר נטילת התרופה, הדעה הרווחת היא שבשלבים המוקדמים של המחלה תכשירי הלבודופה יכולים לשפר את תנוחת הגב, ייתכן כתוצאה משיפור הנוקשות, אך בשלבים מתקדמים יותר ההשפעה המיטיבה מתפוגגת, ואכן ככל שהמחלה מתקדמת הגב נעשה כפוף יותר,הן כתוצאה מתהליך המחלה והן כתוצאה מגורמים תלויי גיל.
מכיוון שאחת ההנחות היא שהעקמת של הגב היא צורה של דיסטוניה עלתה האפשרות לטפל בתופעות ובתרופות אנטיכולינרגיות או בזריקות רעלן הבוטולינום, זריקות לשריר הבטן, שרירי הגב והירכיים הועילו לשיפור העקמת במספר מצומצם של החולים, גם ניתוחי מוח Deep Brain Stimulation. הניבו תוצאות סותרות, לצד דיווחים על הצלחה ניכרת של הניתוח בשיפור העקמת יש גם דיווחים על שיפור מינורי או חוסר הטבה מוחלט, במקרים של עקמת קיצונית נעשו ניסיונות לתיקון התופעה באמצעות ניתוח גב. מדובר בניתוח מורכב עם אחוז סיבוכים גבוה ואחוזי הצלחה נמוכים, לפיכך לא ניתוח מוח ולא ניתוח גב מומלצים לתיקון הפרעות תנוחה בחולי פרקינסון, טיפול שיקומי מומלץ ביותר, פיזיותרפיה לחיזוק שריר חגורת הכתפיים והגב, הידרו תרפיה ושימוש בחגורת גב יכולים לשפר לזמן קצר את תנוחת הגב ולכן יש להתמיד בפעילות זו באופן קבוע, יש להיזהר ממכשור שיגרום ל" יישור יתר" של הגב מכיוון שזה עלול לגרום להפרעה בשיווי המשקל ולנפילות לאחור.
לסיכום
שינויי בתנוחת הגב והראש היינו תופעה שכיחה בחולי פרקינסון, המנגנון לתופעה אינו ברור אך נראה שגיל, חומרת המחלה, ושינויים ניוונים קודמים ושברים בעמוד השדרה מהווים גורם סיכון, לעתים נדירות תרופות אנטי פרקינסיוניות יכולות להחמיר את התופעה ועל החולים והצוות המטפל להיות מודע לכך, הטיפול העיקרי בתופעה הוא פיזיותרפיה והידרו תרפיה.
נוקשות -- אחד המנגנונים של שמירה על יציבות עמוד השדרה היא פעילות שרירית תקינה, הנוקשות האופיינית לחולי פרקינסון פוגעת בשרירים הבין חוליתיים ופוגמת ביכולת שלהם לבצע תיקונים בתנוחת הגב.
חולשת שרירים--- ישנה השערה שחולשה ממוקדת של שרירי הגב גורמת להפרעת התנוחה לראייה - בדיקת EMG הדמיה של השרירים ודגימות שנלקחו מהשרירים הללו בחולי פרקינסון הדגימו שינויים האופייניים למחלות שרירי, חולשת שרירים ממוקדת היא תופעה נדירה ולכן ייתכן שהשינויים הללו הם משניים לתופעה הראשונית של הפרעת התנוחה או שינויים לגיל מבוגר, נסיונות לטפל בעקמת של הגב על ידי סטרואידים לא הניבו תוצאות מרשימות.
שינויים בשלד וברקמות רכות---חבלות וניתוחי גב, כמו גם שינויים ניוונים תורמים לשינויים מכניים הקשורים בשינוי המנח של עמוד השדרה ייתכן שהם הגורם המעורר של הפרעה דיסטונית שניונית התורמת לעקמת של הגב, כאבי גב יכולים לגרום לכך שהחולה ישנה תנוחה כדי לשפר את הכאב ובכך לגרום בעקיפין לשינוי תנוחת הגב, ובנוסף, כאב יכול לגרום להתכווצויות וספזם של שרירים כמנגנון הגנה למניעת תזוזה מיותרת המעוררת כאב, שוב זה יכול להחמיר הפרעת תנוחה של הגב.
קשר בין אוסטאופורוזיס לשינויים בתנוחת הגב---מספר עבודות הצביעו על שכיחות גבוהה של אוסטאופורוזיס בחולי פרקינסון, ישנם מספר גורמים התורמים לאוסטאופורוזיס בחולי פרקינסון, תנועתיות מופחתת, חסר של ויטמין D, חסרים תזונתיים ותרופות, ירידה בצפיפות העצם היא אחד הגורמים השכיחים לשברים בחולי פרקינסון, בעיקר שבר של צוואר הירך עם זאת, לא ברור אם אוסטאופורוזיס מהווה גורם סיכון לעקמת של הגב , במחקר שעקב אחרי שינויים בתנוחת הגב בחולי פרקינסון נמצא שלקבוצה שפתחה עקמת של הגב היה מספר רב יותר של שברים בעמוד השדרה ושצפיפות העצם ורמת ויטמין D היו נמוכים ביותר מאשר בקבוצה ללא עקמת של הגב.
מדידה של הפרעות תנוחה לרוב הערכה של דרגת כיפוף של הגב היא קלינית ומדורגת על ידי הבודק על פי המדרג הבא.
0--מנח תקין 1---כיפוף קל של הגב -יכול להחשב תקין לאדם מבוגר 2---כיפוף דרגה בינונית, ייתכן הטיה לצד מסוים, 3--כיפוף חמור של הגב עם הטיה של הגב לצד . 4---דרגה קשה וקיצונית של עקמת בגב.
כמובן שהערכה סובייקטיבית מעין זו אינה מדד אמין ולכן ההבדלים בשכיחות התופעה במחקרים השונים והקושי לקבוע את גורמי הסיכון, ישנם ניסיונות לכמת את התופעה באמצעות מד זווית אך גם שיטה זו אינה מאד מדויקת, לאחרונה פותח מכשיר הנקרא Spinal mouse, הבודק בצורה כמותית ממוחשבת את העקמת של הגב התחתון, מדובר במכשיר הנראה " כעכבר " של מחשב המעובר על חוליות עמוד השדרה מהצוואר ועד הגב התחתון, ומודד את הזווית בין החוליות, המידע מועבר מהעכבר למחשב שנותן תמונה מדויקת של דרגת הקימור של הגב ומוציא נתונים כמותיים המבטאים את דרגת הכיפוף של עמוד השדרה באמצעות מכשיר זה בדקנו את גורמי הסיכון שמשפעים על עקמת גב ב- 190 חולים מהמרפאה נמצא שיש התאמה בין גיל , חומרת המחלה בפלג גוף השמאלי תורמים לעקמת קשה יותר של הגב לעומת זאת למדדים אחרים שנבדקו, בהם מוצא אתני, סוג המחלה [רעד, נוקשות ].
נוכחות אוסטאופורוזיס ורמת ויטמין D לא היה קשר עם מידת העקמת עם זאת מעניין שלחולים עם ממצא של שברים אוסטאופורוזיס של חוליות בבדיקת צפיפות העצם כן הייתה הפרעה בולטת יותר בעקמת של הגב.
טיפול
מקובל להניח שהפרעת התנוחה אינה תופעה שמגיבה לתרופות אנטי פרקינסונית נהפוך הוא מספר תיאורי מקרים הדגימו החמרה של העקמת של הגב לאחר טיפול בתרופות מקבוצות האגוניסטים הדופמינרגנים, ושהפסקת הטיפול בתרופה גרמה לגב להתיישר, לגבי תכשיר דופה - אין מידע מהימן לגבי הקשר בין מתן התרופה לעקמת של הגב. אמנם אין עדויות שהתרופה מחמירה את התופעה אך כאמור לא ברור אם הטיפול משפר את התופעה ככל, קשה מאד להעריך את השפעת התרופות על שינוי בתנוחות הגב, במחקר שבדק את הנושא בעזרת Spinal mouse העלה שלאחר התחלת טיפול בתכשירי דופה חל שיפור בעקמת של הגב, לאחר מספר שבועות של טיפול, כמו כן באנשים עם פלוקטואציות מוטוריות נצפה שיפור בעקמת של הגב 30 דקות לאחר נטילת התרופה, הדעה הרווחת היא שבשלבים המוקדמים של המחלה תכשירי הלבודופה יכולים לשפר את תנוחת הגב, ייתכן כתוצאה משיפור הנוקשות, אך בשלבים מתקדמים יותר ההשפעה המיטיבה מתפוגגת, ואכן ככל שהמחלה מתקדמת הגב נעשה כפוף יותר,הן כתוצאה מתהליך המחלה והן כתוצאה מגורמים תלויי גיל.
מכיוון שאחת ההנחות היא שהעקמת של הגב היא צורה של דיסטוניה עלתה האפשרות לטפל בתופעות ובתרופות אנטיכולינרגיות או בזריקות רעלן הבוטולינום, זריקות לשריר הבטן, שרירי הגב והירכיים הועילו לשיפור העקמת במספר מצומצם של החולים, גם ניתוחי מוח Deep Brain Stimulation. הניבו תוצאות סותרות, לצד דיווחים על הצלחה ניכרת של הניתוח בשיפור העקמת יש גם דיווחים על שיפור מינורי או חוסר הטבה מוחלט, במקרים של עקמת קיצונית נעשו ניסיונות לתיקון התופעה באמצעות ניתוח גב. מדובר בניתוח מורכב עם אחוז סיבוכים גבוה ואחוזי הצלחה נמוכים, לפיכך לא ניתוח מוח ולא ניתוח גב מומלצים לתיקון הפרעות תנוחה בחולי פרקינסון, טיפול שיקומי מומלץ ביותר, פיזיותרפיה לחיזוק שריר חגורת הכתפיים והגב, הידרו תרפיה ושימוש בחגורת גב יכולים לשפר לזמן קצר את תנוחת הגב ולכן יש להתמיד בפעילות זו באופן קבוע, יש להיזהר ממכשור שיגרום ל" יישור יתר" של הגב מכיוון שזה עלול לגרום להפרעה בשיווי המשקל ולנפילות לאחור.
לסיכום
שינויי בתנוחת הגב והראש היינו תופעה שכיחה בחולי פרקינסון, המנגנון לתופעה אינו ברור אך נראה שגיל, חומרת המחלה, ושינויים ניוונים קודמים ושברים בעמוד השדרה מהווים גורם סיכון, לעתים נדירות תרופות אנטי פרקינסיוניות יכולות להחמיר את התופעה ועל החולים והצוות המטפל להיות מודע לכך, הטיפול העיקרי בתופעה הוא פיזיותרפיה והידרו תרפיה.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה