בעיות במערכת העיכול במחלת פרקינסון
מאת ד"ר חלבטובסקי, מרפאת הפרעות תנועה, מרכז רפואי "רבין" בלינסון
בעשור האחרון חלה התקדמות משמעותית בהבנת תפקיד מערכת העיכול במחלת פרקינסון, מעבר לביטויים הקליניים האופייניים לפגיעה במערכת העיכול, יתכן שמערכת העיכול מעורבת בהתפתחות המחלה.
השינויים הפתולוגים במחלת פרקינסון נגרמים כתוצאה משקיעה של החלבון אלפא-סינוקלאין בגופיפי הסגר (levy bodies) במוח. בשנים אחרונות בוצעו מספר מחקרים אשר הדגימו שבחלבון אלפא סינוקלאין מצטבר גם במערכות נוספות, כולל באברים שונים לאורך מערכת העיכול: בלוטות רוק, ושט, קיבה, מעי הדק ובמעי הגס. מסתבר שמשקיעים הללו מודגמים עוד לפי הופעת הביטויים המוטוריים של המחלה. ממצאים אלו העלו את הסברה שבתהליך הראשוני של המחלה מתרחש במערכת העיכול ושהמחלה מתפשטת ממערכת העיכול, למערכת עצבים מרכזית. מכאן עולה האפשרות לאיתור מוקדם של המחלה מביופסיה של מערכת העיכול.
הסימנים הקליניים הקשורים למערכת העיכול במחלת פרקינסון הינם מאד שכיחים וגורמים לפגיעה באיכות החיים של החולים לא פחות מאשר הסימנים המוטוריים. הם מערבים את מערכת העיכול לכל אורכה.
בעיות בחלל הפה:
בעיות שיניים
חולים במחלת פרקינסון מתקשים לצחצח שיניים באופן יעיל בשל קושי בתפקוד הידיים, רעד בלסת התחתונה וקושי בפתיחת פה. כל אלו גורמים לשכיחות גבוהה של עששת, מחלת חניכיים מפושטת ונשירת שיניים מוקדמות,
ריור יתר
ריור יתר הינה תופעה שכיחה המתוארת ב 10 - 80% מהחולים, נגרמת מיצירה מוגברת של רוק או כתוצאה מהפרעה במנגנון הבליעה, ירידה בתנועתיות שרירי הפנים שתפקידם לאגור את הרוק מחלל הפה לכיוון הלוע, קושי בסגירת הפה ושינוי תנוחת ראש עם כיפוף קדימה. לריור יתר מספר תופעות שליליות כגון: ריח מהפה, מבוכה מהתופעה, בעיות בשיניים, קושי באכילה ושתייה ועלייה בזיהומים בדרכי הנשימה.
בעיות בליעה
הפרעה בבליעה מופיעה לרוב בשלבים מתקדמים של המחלה ויכולים לגרום לשאיפה של חלקי מזון ובעקבות זה לדלקת ריאות קשה. לעתים רחוקות קשיי בליעה יכולים להופיע בשלב ראשוני של המחלה אך במקרה כזה יש לחשוב על אבחנות אחרות כגון: תסמונת פרקינסונית רב מערכתית (multisysten atrophy).
תת תזונה וירידה במשקל
הסיבות לתת תזונה הינן רבות, בחילה עקב תופעות לוואי של התרופות, דיכאון, תנועות בלתי רצוניות אשר גוזלות כמות גבוהה של אנרגיה וקשיי בליעה. מאידך, יש מקרים בהם יש ירידה במשקל ללא אחד הגורמים הנ"ל והסיבה לכך לא ידועה, מנגד, טיפולים תרופתיים שונים בעיקר אגוניסטים דופמנרגיים או גירוי עמוק יכולים לגרום לעליה במשקל.
בעיות בקיבה
ירידה בתנועתיות הקיבה:
רוב החולים סובלים מפינוי איטי של אוכל מהקיבה (גסטרופרזיס). תופעה זו יכולה להופיע גם בשלבים מוקדמים וגם מאוחרים של המחלה, תלונות שכיחות הם תחושת מלאה, בחילה, הקאות ותחושת שובע מוקדמת.
לתופעה זו יש חשיבות רבה בשלבים המתקדמים של המחלה מפני שבעיה זו יכולה לגרום להפרעה בספיגה מכאן לירידה ביעילותה של התרופה. ככל שהמחלה מתקדמת יש ניוון של חלק ניכר מהתאים המפרישים דופמין ורגישות יתר של תאי עצב לתכשירי דופה, עיקר הספיגה של התרופה מתרחשת במעי הדק. האטה בתנועתיות הקיבה ו"תחרות" על הנשא של התרופה עם חומצות אמיניות משפיעים מאד על הספיגה ועל רמת התרופה בדם. אלו הם חלק מהגורמים לתנודות המוטוריות בתגובה לתרופה ולתנועות הלא רצוניות. כדי לשפר את ספיגת התרופה מומלץ להפחית בצריכת חלבונים וליטול את התרופה כשעה לפני הארוחה. רבות מהתרופות המכוונות לשלב מתקדם של המחלה נועדו "לעקוף" את בעיית הספיגה מהקיבה והן ניתנות ישירות לתרסריון באמצעות משאבה (דואודופה). במתן תת עורי (זריקות או משאבה של אפומורפין) או מדבקה (rotigotine תרופה מקבוצת האגוניסטים הדופמנרגיים שאינה זמינה בארץ).
זיהום בחיידק הליקבקטר פילורי
מדובר בחיידק שנמצא בקיבה בשכיחות גבוהה וגורם למחלה פפטית (כיב קיבה) נוכחות חיידק זה בקיבה גורמת לפגיעה בספיגת תכשירי לבודופה וכתוצאה מכך להופעה של תנודות מוטוריות ולירידה בזמן הפעילות של התרופה.
צמיחת יתר של חיידקים במעי הדק
באנשים בריאים כמות החיידקים במעי הדק מבוקרת על ידי הפרשת חומצה בקיבה, תנועות מעיים וחסם בין המעי הדק למעי הגס, בחולי פרקינסון חלק מהמנגנונים הללו כושלים וגורמים לעלייה בצמיחת החיידקים במעי הדק. צמיחת יתר של חיידקים במעי הגס עלולה לגרום לתנודות מוטוריות קשות.
עצירות
זהו אחד התסמינים הנפוצים ביותר בקרב החולים במחלת הפרקינסון, שנים טרם הופעת הסימנים המוטוריים. במחקר מקיף שנערך 7000 נבדקים בריאים נמצא שלאנשים עם מספר נמוך של יציאות ביום היה סיכון גבוה יותר לפתח מחלת פרקינסון כעבור שנים רבות. הגורם לעצירות הוא ירידה בתנועתיות במעי הגס, כפי הנראה על רקע שקיעת החלבון הפתולוגי סינוקלאין במערכת העצבים האוטונומית. בשלבים המאוחרים של המחלה העצירות יכולה להחמיר עקב תופעות לוואי של תרופות האנטי פרקינסוניות וכתוצאה מהתקדמות המחלה.
דרכי טיפול אפשריים בבעיות מערכת העיכול
הטיפול בריור יתר כולל טיפולים התנהגותיים כגון שינוי תנוחת הראש או לעיסת מסטיק. ניתן לנצל תופעות לוואי של תרופות הגורמות ליובש בפה (לדוגמא, תרופות נגד רעד או נגד דיכאון) כאשר הן נדרשות לטיפול בתסמינים אלו.
הפרעות בליעה מחייבת הדמייה של מנגנון הבליעה לשלילת חסימה מכנית. טיפול בתת תזונה כולל ברור בחסרים מטבולים כגון ויטמינים ויעוץ דיאטנית לצורך העשרת התזונה. חשוב לזהות זיהום בחיידק הליקובקטרי פילורי ולטפל בו בהקדם. לצורך התמודדות עם צמיחת יתר של החיידקים במעי הדק ניתן לקחת טיפול אנטיביוטי. בעצירות כרונית יש לטפל על ידי שינוי הרגל בתזונה, שתייה מרובה או על ידי תכשירים לטיפול בעצירות.
לסיכום
יש עדות פתולוגית למעורבות של מערכת העיכול במחלת פרקינסון עוד לפני הופעת התסמינים המוטוריים. ייתכן ומערכת זו מהווה "שער הכניסה" של גורמים סביבתיים החודרים לגוף דרך מערכת העיכול, ויוצרים שרשרת של תגובות המביאות לשקיעה של סינוקלאין באברים שונים במערכת העיכול. הפגיעה במערכת העיכול גורמת לתסמינים התורמים לירידה באיכות החיים של החולים ומשפיעה על יעילות הטיפול התרופתי, מחקרים רבים מתרכזים כעת בפיתוח שיטת טיפול חדשניות שנועדו להתגבר על הקשיים הללו ולשפר את היכולת להעביר את התרופות בצורה יעילה יותר למוח.
חברים המעוניינים להצטרף לרשימת התפוצה ולקבל במייל חומרים נוספים בחינם.
יש לפנות ל--ziprachel@gmail.com או בטלפון 097431614
הסימנים הקליניים הקשורים למערכת העיכול במחלת פרקינסון הינם מאד שכיחים וגורמים לפגיעה באיכות החיים של החולים לא פחות מאשר הסימנים המוטוריים. הם מערבים את מערכת העיכול לכל אורכה.
בעיות בחלל הפה:
בעיות שיניים
חולים במחלת פרקינסון מתקשים לצחצח שיניים באופן יעיל בשל קושי בתפקוד הידיים, רעד בלסת התחתונה וקושי בפתיחת פה. כל אלו גורמים לשכיחות גבוהה של עששת, מחלת חניכיים מפושטת ונשירת שיניים מוקדמות,
ריור יתר
ריור יתר הינה תופעה שכיחה המתוארת ב 10 - 80% מהחולים, נגרמת מיצירה מוגברת של רוק או כתוצאה מהפרעה במנגנון הבליעה, ירידה בתנועתיות שרירי הפנים שתפקידם לאגור את הרוק מחלל הפה לכיוון הלוע, קושי בסגירת הפה ושינוי תנוחת ראש עם כיפוף קדימה. לריור יתר מספר תופעות שליליות כגון: ריח מהפה, מבוכה מהתופעה, בעיות בשיניים, קושי באכילה ושתייה ועלייה בזיהומים בדרכי הנשימה.
בעיות בליעה
הפרעה בבליעה מופיעה לרוב בשלבים מתקדמים של המחלה ויכולים לגרום לשאיפה של חלקי מזון ובעקבות זה לדלקת ריאות קשה. לעתים רחוקות קשיי בליעה יכולים להופיע בשלב ראשוני של המחלה אך במקרה כזה יש לחשוב על אבחנות אחרות כגון: תסמונת פרקינסונית רב מערכתית (multisysten atrophy).
תת תזונה וירידה במשקל
הסיבות לתת תזונה הינן רבות, בחילה עקב תופעות לוואי של התרופות, דיכאון, תנועות בלתי רצוניות אשר גוזלות כמות גבוהה של אנרגיה וקשיי בליעה. מאידך, יש מקרים בהם יש ירידה במשקל ללא אחד הגורמים הנ"ל והסיבה לכך לא ידועה, מנגד, טיפולים תרופתיים שונים בעיקר אגוניסטים דופמנרגיים או גירוי עמוק יכולים לגרום לעליה במשקל.
בעיות בקיבה
ירידה בתנועתיות הקיבה:
רוב החולים סובלים מפינוי איטי של אוכל מהקיבה (גסטרופרזיס). תופעה זו יכולה להופיע גם בשלבים מוקדמים וגם מאוחרים של המחלה, תלונות שכיחות הם תחושת מלאה, בחילה, הקאות ותחושת שובע מוקדמת.
לתופעה זו יש חשיבות רבה בשלבים המתקדמים של המחלה מפני שבעיה זו יכולה לגרום להפרעה בספיגה מכאן לירידה ביעילותה של התרופה. ככל שהמחלה מתקדמת יש ניוון של חלק ניכר מהתאים המפרישים דופמין ורגישות יתר של תאי עצב לתכשירי דופה, עיקר הספיגה של התרופה מתרחשת במעי הדק. האטה בתנועתיות הקיבה ו"תחרות" על הנשא של התרופה עם חומצות אמיניות משפיעים מאד על הספיגה ועל רמת התרופה בדם. אלו הם חלק מהגורמים לתנודות המוטוריות בתגובה לתרופה ולתנועות הלא רצוניות. כדי לשפר את ספיגת התרופה מומלץ להפחית בצריכת חלבונים וליטול את התרופה כשעה לפני הארוחה. רבות מהתרופות המכוונות לשלב מתקדם של המחלה נועדו "לעקוף" את בעיית הספיגה מהקיבה והן ניתנות ישירות לתרסריון באמצעות משאבה (דואודופה). במתן תת עורי (זריקות או משאבה של אפומורפין) או מדבקה (rotigotine תרופה מקבוצת האגוניסטים הדופמנרגיים שאינה זמינה בארץ).
זיהום בחיידק הליקבקטר פילורי
מדובר בחיידק שנמצא בקיבה בשכיחות גבוהה וגורם למחלה פפטית (כיב קיבה) נוכחות חיידק זה בקיבה גורמת לפגיעה בספיגת תכשירי לבודופה וכתוצאה מכך להופעה של תנודות מוטוריות ולירידה בזמן הפעילות של התרופה.
צמיחת יתר של חיידקים במעי הדק
באנשים בריאים כמות החיידקים במעי הדק מבוקרת על ידי הפרשת חומצה בקיבה, תנועות מעיים וחסם בין המעי הדק למעי הגס, בחולי פרקינסון חלק מהמנגנונים הללו כושלים וגורמים לעלייה בצמיחת החיידקים במעי הדק. צמיחת יתר של חיידקים במעי הגס עלולה לגרום לתנודות מוטוריות קשות.
עצירות
זהו אחד התסמינים הנפוצים ביותר בקרב החולים במחלת הפרקינסון, שנים טרם הופעת הסימנים המוטוריים. במחקר מקיף שנערך 7000 נבדקים בריאים נמצא שלאנשים עם מספר נמוך של יציאות ביום היה סיכון גבוה יותר לפתח מחלת פרקינסון כעבור שנים רבות. הגורם לעצירות הוא ירידה בתנועתיות במעי הגס, כפי הנראה על רקע שקיעת החלבון הפתולוגי סינוקלאין במערכת העצבים האוטונומית. בשלבים המאוחרים של המחלה העצירות יכולה להחמיר עקב תופעות לוואי של תרופות האנטי פרקינסוניות וכתוצאה מהתקדמות המחלה.
דרכי טיפול אפשריים בבעיות מערכת העיכול
הטיפול בריור יתר כולל טיפולים התנהגותיים כגון שינוי תנוחת הראש או לעיסת מסטיק. ניתן לנצל תופעות לוואי של תרופות הגורמות ליובש בפה (לדוגמא, תרופות נגד רעד או נגד דיכאון) כאשר הן נדרשות לטיפול בתסמינים אלו.
הפרעות בליעה מחייבת הדמייה של מנגנון הבליעה לשלילת חסימה מכנית. טיפול בתת תזונה כולל ברור בחסרים מטבולים כגון ויטמינים ויעוץ דיאטנית לצורך העשרת התזונה. חשוב לזהות זיהום בחיידק הליקובקטרי פילורי ולטפל בו בהקדם. לצורך התמודדות עם צמיחת יתר של החיידקים במעי הדק ניתן לקחת טיפול אנטיביוטי. בעצירות כרונית יש לטפל על ידי שינוי הרגל בתזונה, שתייה מרובה או על ידי תכשירים לטיפול בעצירות.
לסיכום
יש עדות פתולוגית למעורבות של מערכת העיכול במחלת פרקינסון עוד לפני הופעת התסמינים המוטוריים. ייתכן ומערכת זו מהווה "שער הכניסה" של גורמים סביבתיים החודרים לגוף דרך מערכת העיכול, ויוצרים שרשרת של תגובות המביאות לשקיעה של סינוקלאין באברים שונים במערכת העיכול. הפגיעה במערכת העיכול גורמת לתסמינים התורמים לירידה באיכות החיים של החולים ומשפיעה על יעילות הטיפול התרופתי, מחקרים רבים מתרכזים כעת בפיתוח שיטת טיפול חדשניות שנועדו להתגבר על הקשיים הללו ולשפר את היכולת להעביר את התרופות בצורה יעילה יותר למוח.
חברים המעוניינים להצטרף לרשימת התפוצה ולקבל במייל חומרים נוספים בחינם.
יש לפנות ל--ziprachel@gmail.com או בטלפון 097431614
