שיקולי הרופא בבחירת הטיפול בפרקינסון
ד"ר גלעד יהלום רופא בכיר ביחידה להפרעות תנועה פרקינסון בתל השומר [שיבא]
מחלת פרקינסון הינה ממחלות הניוון המוחי הבודדות שעבורן יש טיפול טוב להקלת התסמינים. הטיפול אינו מרפא את החולים אך מאפשר לחולה לשמור על איכות חיים טובה לפרק זמן ארוך.
עבור הרופא הבחירה איזו תרופה לרשום איננה פשוטה, יש תרופות יותר חזקות עם השפעה טובה והאינסטינקט הטבעי לשפר את החולה כמה שיותר מהר ולתת את הטיפול הכי יעיל אולם, הרופא צריך לחשוב איזה טיפול יועיל לחולה בטווח הרחוק ולא תמיד הטיפול היעיל ביותר בזמן נתון הוא המשתלם לאורך זמן.
הטיפול התרופתי המשפיע ביותר בטווח המידי זה הטיפול בתרופות ממשפחת הלבודופא [דופיקר, סינמט, סטלבו, ולבופאר פלוס] אולם, במשך הזמן יעילות הטיפול יורדת, ומתפתחת תופעות לוואי בדמות תנודות מוטוריות, כלומר מצב OFF בו ההשפעה של התרופות מפסיקה ומצב ON בו יש השפעה של התרופות וכן תנועות בלתי רצוניות [דיסקינזיות] עם הזמן, מצבי ON מתקצרים ומצבי OFF נעשים יותר דומיננטיים, מנגד כאשר מופיע ON יש גם דיסקנזיות, שתחילה לא מפריעים לחולה ובמקרים רבים החולה לא מרגיש את הדיסקנזיות אשר נראות בעיני הסובבים כחוסר שקט של החולה, במקרים קשים גורמים הדיסקנזיות לכאבים וסבל רב.
בגלל תופעות לוואי אלו, הנטייה של הרופא היא לשמור את הטיפול הזה לשלבים מתקדמים יותר של המחלה כאשר הטיפול הפחות משפיע מוצה.
מרכיב נוסף בשיקול הרופא, באיזה טיפול להתחיל היינו גיל החולה, חלק מהתרופות יכולות לגרום לירידה בזיכרון, בלבול והזיות, בעיקר בחולים מבוגרים יותר, או בחולים עם הפרעה בזיכרון.
במידה ומדובר בחולה יחסית צעיר [ פחות מגיל 70 ] המאובחן עם פרקינסון וסימני המחלה אינם קשים מאד, יש כמה אפשרויות בחירה למשל התחלת טיפול באזילקט שמעכב פירוק דופמין, ובכך יוצר ריבוי בדופמין, זוהי תרופה לא פוטנטית במיוחד אך גם עם מעט תופעות לוואי, יש גם עדויות כי אזילקט מאטה את המהלך המחלה, לפחות בשנים הראשונות ולכן זוהי בחירה טובה להתחלת טיפול במידה ואזילקט לא מספיק משפרת את התסמינים, יש להוסיף תרופה נוספת פק-מרץ מגבירה את שחרור הדופמין מהתא, זוהי עדיין תרופה עם השפעה לא חזקה במיוחד יחסית לתרופות כמו דופיקר, אבל בשלבי מחלה ראשונים זוהי בהחלט אפשרות סבירה במידה ולחולה יש רעד כתסמין דומיננטי, תרופות ממשפחת האנטיכולינרגים [דיקנט, ארטן, פרטן] יכולה להיות אפשרות טובה, אולם תרופות אלו יכולות לגרום לירידה בזיכרון, בלבול והזיות, בעיקר בקר קשישים וחולים עם הפרעה ידועה בזיכרון.
במידה והטיפול הנ"ל אינו משפיע דיו או שהוא השפיע אך כעת התסמינים החמירו כחלק ממהלך המחלה, טיפול באגוניסטים דופמינרגנים [ רקוויפ, סיפרול] זו אפשרות טובה זוהי קבוצת תרופות יחסית פוטנטית. אך לפחות קשורה להופעת תנודות מוטוריות ודיסקנזיות עם הזמן השימוש באגוניסטים צריך להישקל בקפידה באוכלוסיית של קשישים וכאלו עם ירידת זיכרון עקב תופעות לוואי אפשרויות של החמרה בזיכרון בלבול והזיות, בעיקר באוכלוסיה זו.
עוד תופעת לוואי משמעותית, אם כי לא מאד שכיחה שיכולה להופיע עם השימוש באגוניסטים דופמינרגים, זו הפרעה בשליטה על דחפים, אנשים יכולים להוציא את מיטב כספם ללא שיקול דעת, בחלק מהמקרים זה ע"י סיבובי קניות, אחרים יכולים להישאב להימורים, במקרים אחרים, בעיקר אצל זכרים, יש דחף מיני חזק ולפעמים בלתי נשלט, עד כדי מצבים מביכים עם בת הזוג או נשים בסביבתם, חשוב לציין כי תופעות אלו היינן די נדירות וברגע שהחולה ו/או משפחתו מודעת לכך, יכולים לזהות זאת במהרה ולפנות לרופא לשינוי הטיפול [הפסקתו או ירידה במינונים] עוד תופעות לוואי חשובה של האגוניסטים היא נטייה לישנוניות, עד כדי הירדמות בעת האוכל או בעת הנהיגה, לכן חולים אשר סובלים מכך דרושים לדווח לרופא על תופעה זו כדי להגיע להחלטה טיפולית [ ירידה במינון או החלפת התרופה]
כאשר האגוניסטים אינם עוזרים מספיק, זהו המקום להתחיל תרופה ממשפחת הלבודופא, משתדלים להתחיל במינונים קטנים, שכן זמן הופעת תופעות הלוואי שציינו מקודם, תלוי במינון [ מינון גבוה יקצר את הזמן מתחילת הטיפול עד הופעת התנודות המוטוריות] לכן האתגר של הרופא זה להגיע למינון המינימלי האפשרי אשר אותו תהיה הטבה מספקת בתסמינים.
כאשר מדובר בחולה קשיש אשר מאובחן בפרקינסון, תהיה הרבה פחות שמרנית, והתחלת טיפול בתרופה ממשפחת הלבודופא הינה אפשרות סבירה, שכן טיפול זה פחות קשור בתופעות לוואי של ירידה בזיכרון, בלבול והזיות, מאשר האוגניסטים או האנטיכולינרגים, עם זאת, גם תרופות ממשפחת הלבודופא יכולות לגרום להפרעות הקוגניטיביות האלו, ולפעמים נדרש הרופא להתחיל עוד כדור שישפר את תופעות הלוואי של הזיות ובלבול [דוגמא סרוקוול או לפונקרס]
כאשר הטיפול התרופתי הסטנדרטי מוצה, ישנן אפשרויות טיפול נוספות אשר יכולות לשמור את החולים במצב תפקודי טוב ולהקנות להם עוד כמה שנים של איכות חיים. כיום יש 3 אפשרויות לטיפול מתקדם; טיפול במשאבת אפו-גו, טיפול במשאבת דואדופא והשתלת קוצב מוחי.
אפו-גו זוהי תרופה שניתנת בזריקה מתחת לעור ממשפחת האגוניסטים אך מאד פוטנטית. היתרון הגדול שלה זה מהירות ההשפעה בתוך 5-19 דקות חולה יכול לעזור ממצב OFF למצב ON הבעה בטיפול זה כמו שהוא משפיע מהר כן משך ההשפעה שלו קצר, סביב 40 דקות עד שעה , לפיכך יש כיום אפשרות לתת טיפול באפו-גו באמצעות משאבה, כטיפול מתמשך זה יכול לקצר את משכי ה-OFF ובכך להקנות יותר שעות ON ולשפר את איכות חיי החולה
על אותו עיקרון עובד תכשיר הדואודופא אשר עשוי מג'ל שמכיל לבודופא אשר מוזלף באופן מתמשך למעי הדק דרך צינורית peg, החיסרון פה זה שזה מצריך ביצוע פרוצדורה להתקנת peg וחלק מהחולים נמנעים מלעבור את הפרוצדורה מטעמים אסתטיים.
טיפול בקוצב מוחי היינו טיפול יעיל שמקנה עוד שנים של איכות חיים ברגע שהטיפול הסטנדרטי מוצה עם זאת, ישנן מספר בעיות, ראשית מדובר בניתוח ראש שדורש החדרה של האלקטרודות, אשר נבחרים לפי שיקול קליני, לאחר ההשתלה יכולה להתפתח בחלק מהחולים או להחמיר הפרעות דיבור [הדיבור נהיה פחות ברור] עם או בלי קשר לחוזק הגירוי של הקוצב יכול להתפתח מצב דיכאוני ו/או שינויים בהתנהגותם [עצבנות, ירידה בזיכרון] לאחר ההשתלה. לכן השאיפה היא שכל מועמד להשתלת קוצב יעבור הערכה של פסיכולוג, עובד סוציאלי, פסיכיאטר כדי לאתר אוכלוסיית חולים בסיכון מההיבט הזה.
הסיבוכים מניתוח השתלת קוצב עולים בקורלציה לגיל החולה, הנטייה היא לא לנתח באוכלוסייה קשישה מעל גיל 70, אך יש לשקול כל מקרה לגופו.
לסיכום קבלת אבחנה של פרקינסון לרוב נתפסת בעיני החולה כסוג של שוק, חלק מהחולים שוקעים בדיכאון רק מעצם קבלת האבחנה, ומההבנה כי הם לוקים במחלה כרונית להמשך חייהם. עם זאת ובניגוד לרוב המחלות שבהן יש תהליך ניווני במוח [כגון אלצהיימר] למחלת פרקינסון יש טיפול טוב שמקל מאד על התסמינים ומאפשר לחולים להנות מעצמאות למשך שנים רבות.
כעת יש רצון עז לשפר את הטיפולים שמאטיים את קצב המחלה, הטיפול הטוב והמוכיח ביותר להאטת קצב המחלה היינו פעילות גופנית, יש כיום מודעות גוברת שפעילות גופנית משפרת תפקודים כמו הליכה, יציבות ותלונות לא מוטוריות [כמו כאב, עייפות מצב רוח] לצד העובדה כי מאטה את התקדמות המחלה.
ד"ר גלעד יהלום רופא בכיר ביחידה להפרעות תנועה פרקינסון בתל השומר [שיבא]
מחלת פרקינסון הינה ממחלות הניוון המוחי הבודדות שעבורן יש טיפול טוב להקלת התסמינים. הטיפול אינו מרפא את החולים אך מאפשר לחולה לשמור על איכות חיים טובה לפרק זמן ארוך.
עבור הרופא הבחירה איזו תרופה לרשום איננה פשוטה, יש תרופות יותר חזקות עם השפעה טובה והאינסטינקט הטבעי לשפר את החולה כמה שיותר מהר ולתת את הטיפול הכי יעיל אולם, הרופא צריך לחשוב איזה טיפול יועיל לחולה בטווח הרחוק ולא תמיד הטיפול היעיל ביותר בזמן נתון הוא המשתלם לאורך זמן.
הטיפול התרופתי המשפיע ביותר בטווח המידי זה הטיפול בתרופות ממשפחת הלבודופא [דופיקר, סינמט, סטלבו, ולבופאר פלוס] אולם, במשך הזמן יעילות הטיפול יורדת, ומתפתחת תופעות לוואי בדמות תנודות מוטוריות, כלומר מצב OFF בו ההשפעה של התרופות מפסיקה ומצב ON בו יש השפעה של התרופות וכן תנועות בלתי רצוניות [דיסקינזיות] עם הזמן, מצבי ON מתקצרים ומצבי OFF נעשים יותר דומיננטיים, מנגד כאשר מופיע ON יש גם דיסקנזיות, שתחילה לא מפריעים לחולה ובמקרים רבים החולה לא מרגיש את הדיסקנזיות אשר נראות בעיני הסובבים כחוסר שקט של החולה, במקרים קשים גורמים הדיסקנזיות לכאבים וסבל רב.
בגלל תופעות לוואי אלו, הנטייה של הרופא היא לשמור את הטיפול הזה לשלבים מתקדמים יותר של המחלה כאשר הטיפול הפחות משפיע מוצה.
מרכיב נוסף בשיקול הרופא, באיזה טיפול להתחיל היינו גיל החולה, חלק מהתרופות יכולות לגרום לירידה בזיכרון, בלבול והזיות, בעיקר בחולים מבוגרים יותר, או בחולים עם הפרעה בזיכרון.
במידה ומדובר בחולה יחסית צעיר [ פחות מגיל 70 ] המאובחן עם פרקינסון וסימני המחלה אינם קשים מאד, יש כמה אפשרויות בחירה למשל התחלת טיפול באזילקט שמעכב פירוק דופמין, ובכך יוצר ריבוי בדופמין, זוהי תרופה לא פוטנטית במיוחד אך גם עם מעט תופעות לוואי, יש גם עדויות כי אזילקט מאטה את המהלך המחלה, לפחות בשנים הראשונות ולכן זוהי בחירה טובה להתחלת טיפול במידה ואזילקט לא מספיק משפרת את התסמינים, יש להוסיף תרופה נוספת פק-מרץ מגבירה את שחרור הדופמין מהתא, זוהי עדיין תרופה עם השפעה לא חזקה במיוחד יחסית לתרופות כמו דופיקר, אבל בשלבי מחלה ראשונים זוהי בהחלט אפשרות סבירה במידה ולחולה יש רעד כתסמין דומיננטי, תרופות ממשפחת האנטיכולינרגים [דיקנט, ארטן, פרטן] יכולה להיות אפשרות טובה, אולם תרופות אלו יכולות לגרום לירידה בזיכרון, בלבול והזיות, בעיקר בקר קשישים וחולים עם הפרעה ידועה בזיכרון.
במידה והטיפול הנ"ל אינו משפיע דיו או שהוא השפיע אך כעת התסמינים החמירו כחלק ממהלך המחלה, טיפול באגוניסטים דופמינרגנים [ רקוויפ, סיפרול] זו אפשרות טובה זוהי קבוצת תרופות יחסית פוטנטית. אך לפחות קשורה להופעת תנודות מוטוריות ודיסקנזיות עם הזמן השימוש באגוניסטים צריך להישקל בקפידה באוכלוסיית של קשישים וכאלו עם ירידת זיכרון עקב תופעות לוואי אפשרויות של החמרה בזיכרון בלבול והזיות, בעיקר באוכלוסיה זו.
עוד תופעת לוואי משמעותית, אם כי לא מאד שכיחה שיכולה להופיע עם השימוש באגוניסטים דופמינרגים, זו הפרעה בשליטה על דחפים, אנשים יכולים להוציא את מיטב כספם ללא שיקול דעת, בחלק מהמקרים זה ע"י סיבובי קניות, אחרים יכולים להישאב להימורים, במקרים אחרים, בעיקר אצל זכרים, יש דחף מיני חזק ולפעמים בלתי נשלט, עד כדי מצבים מביכים עם בת הזוג או נשים בסביבתם, חשוב לציין כי תופעות אלו היינן די נדירות וברגע שהחולה ו/או משפחתו מודעת לכך, יכולים לזהות זאת במהרה ולפנות לרופא לשינוי הטיפול [הפסקתו או ירידה במינונים] עוד תופעות לוואי חשובה של האגוניסטים היא נטייה לישנוניות, עד כדי הירדמות בעת האוכל או בעת הנהיגה, לכן חולים אשר סובלים מכך דרושים לדווח לרופא על תופעה זו כדי להגיע להחלטה טיפולית [ ירידה במינון או החלפת התרופה]
כאשר האגוניסטים אינם עוזרים מספיק, זהו המקום להתחיל תרופה ממשפחת הלבודופא, משתדלים להתחיל במינונים קטנים, שכן זמן הופעת תופעות הלוואי שציינו מקודם, תלוי במינון [ מינון גבוה יקצר את הזמן מתחילת הטיפול עד הופעת התנודות המוטוריות] לכן האתגר של הרופא זה להגיע למינון המינימלי האפשרי אשר אותו תהיה הטבה מספקת בתסמינים.
כאשר מדובר בחולה קשיש אשר מאובחן בפרקינסון, תהיה הרבה פחות שמרנית, והתחלת טיפול בתרופה ממשפחת הלבודופא הינה אפשרות סבירה, שכן טיפול זה פחות קשור בתופעות לוואי של ירידה בזיכרון, בלבול והזיות, מאשר האוגניסטים או האנטיכולינרגים, עם זאת, גם תרופות ממשפחת הלבודופא יכולות לגרום להפרעות הקוגניטיביות האלו, ולפעמים נדרש הרופא להתחיל עוד כדור שישפר את תופעות הלוואי של הזיות ובלבול [דוגמא סרוקוול או לפונקרס]
כאשר הטיפול התרופתי הסטנדרטי מוצה, ישנן אפשרויות טיפול נוספות אשר יכולות לשמור את החולים במצב תפקודי טוב ולהקנות להם עוד כמה שנים של איכות חיים. כיום יש 3 אפשרויות לטיפול מתקדם; טיפול במשאבת אפו-גו, טיפול במשאבת דואדופא והשתלת קוצב מוחי.
אפו-גו זוהי תרופה שניתנת בזריקה מתחת לעור ממשפחת האגוניסטים אך מאד פוטנטית. היתרון הגדול שלה זה מהירות ההשפעה בתוך 5-19 דקות חולה יכול לעזור ממצב OFF למצב ON הבעה בטיפול זה כמו שהוא משפיע מהר כן משך ההשפעה שלו קצר, סביב 40 דקות עד שעה , לפיכך יש כיום אפשרות לתת טיפול באפו-גו באמצעות משאבה, כטיפול מתמשך זה יכול לקצר את משכי ה-OFF ובכך להקנות יותר שעות ON ולשפר את איכות חיי החולה
על אותו עיקרון עובד תכשיר הדואודופא אשר עשוי מג'ל שמכיל לבודופא אשר מוזלף באופן מתמשך למעי הדק דרך צינורית peg, החיסרון פה זה שזה מצריך ביצוע פרוצדורה להתקנת peg וחלק מהחולים נמנעים מלעבור את הפרוצדורה מטעמים אסתטיים.
טיפול בקוצב מוחי היינו טיפול יעיל שמקנה עוד שנים של איכות חיים ברגע שהטיפול הסטנדרטי מוצה עם זאת, ישנן מספר בעיות, ראשית מדובר בניתוח ראש שדורש החדרה של האלקטרודות, אשר נבחרים לפי שיקול קליני, לאחר ההשתלה יכולה להתפתח בחלק מהחולים או להחמיר הפרעות דיבור [הדיבור נהיה פחות ברור] עם או בלי קשר לחוזק הגירוי של הקוצב יכול להתפתח מצב דיכאוני ו/או שינויים בהתנהגותם [עצבנות, ירידה בזיכרון] לאחר ההשתלה. לכן השאיפה היא שכל מועמד להשתלת קוצב יעבור הערכה של פסיכולוג, עובד סוציאלי, פסיכיאטר כדי לאתר אוכלוסיית חולים בסיכון מההיבט הזה.
הסיבוכים מניתוח השתלת קוצב עולים בקורלציה לגיל החולה, הנטייה היא לא לנתח באוכלוסייה קשישה מעל גיל 70, אך יש לשקול כל מקרה לגופו.
לסיכום קבלת אבחנה של פרקינסון לרוב נתפסת בעיני החולה כסוג של שוק, חלק מהחולים שוקעים בדיכאון רק מעצם קבלת האבחנה, ומההבנה כי הם לוקים במחלה כרונית להמשך חייהם. עם זאת ובניגוד לרוב המחלות שבהן יש תהליך ניווני במוח [כגון אלצהיימר] למחלת פרקינסון יש טיפול טוב שמקל מאד על התסמינים ומאפשר לחולים להנות מעצמאות למשך שנים רבות.
כעת יש רצון עז לשפר את הטיפולים שמאטיים את קצב המחלה, הטיפול הטוב והמוכיח ביותר להאטת קצב המחלה היינו פעילות גופנית, יש כיום מודעות גוברת שפעילות גופנית משפרת תפקודים כמו הליכה, יציבות ותלונות לא מוטוריות [כמו כאב, עייפות מצב רוח] לצד העובדה כי מאטה את התקדמות המחלה.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה