הפרעות בוויסות דחפים ומחלת פרקינסון

                        חלק ב

         מאת ד"ר עומר פורת פסיכולוג שיקומי

בסקירה עדכנית של הירחון אוקטובר 2011 של החברה להפרעות תנועה (MDSׂ) מתוארות ההשפעה החיובית של תרופות מקבוצת זו: אלה תרופות בעלות יעילות גבוהה בשיפור התסמינים המוטוריים, והטיפול בהן.. ללא תוספת לבודופה, מאפשר דחייה של התחלת הטיפול בלבודופה למשך תקופה של מספר שנים. דחיית הטיפול בלבודופה מאפשר דחיית הופעתן של חלק מתופעות הלוואי הלא רצוניות של טיפול זה כדוגמת דיסקנזיות ( תנועות לא רצוניות) פלוקטואציות ( תנודות במצב המוטורי, ביחס למנת הלבודופה OFF ן- ON). בנוסף לכך, לחולים כבר מקבלים לבודופה, משפרת תוספת של אגוניסטים דופמנרגיים את מצבם ומאפשרת להשאיר את הלבודופה במינון נמוך. כיום ניתן לקבל את האגוניסטים הדופמינרגיים סיפרול ורקוויפ במנה חד יומית בשחרור מושהה - לאיזון תסמיני ממושך לשעות היום והלילה. 

לאורך מספר לא מבוטל של מחקרים, מדווחים חולים המשתמשים באגוניסטים דופמינרגיים על שיפור ניכר באיכות חייהם ומצבם הבריאותי טוב יותר. הם בוחרים בתרופות אלה בשל היכולת לקחת פחות תרופות, להינות משנים רבות יותר ללא סיבוכים מוטוריים ומתפקוד גופני ונפשי טוב יותר לאורך שעות היום והלילה.

מדוע, לדעת החוקרים, מתרחשות תופעות אלה בקרב חולי פרקינסון ומדוע אגוניסטים דופמנרגיים תורמים להן?

לדופמין, המשמש כשליח נוירוכימי, יש חמישה סוגי קולטנים המפוזרים במוח בריכוזים שונים ומסוגלים לקלוט אותו וכן לשפעל את התאים אליהם הם מחוברים (זוהי בעצם מהות ההולכה העצבית במוח). באזורי התגמול במוח האדם הנמצאים בחלקו התחתון המרכזי של המוח (המערכת המזולימבית) קיים ריכוז מוגבר של קולטנים דופמנרגיים מסוימים שמגבים במיוחד לתרופות מסוג אגוניסטים ( קולטנים מסוג D3). ההבדל הבסיסי של התרופה המשחררת לבודופה ( למשל סטלבו או דופיקר) ובין תרופות מסוג דופמין אגוניסטים הוא, שהראשונה פועלת לייצור מוגבר של דופמין המשתחרר מהתא הדופמנרגי עצמו, ואילו אגוניסט פועל תמיד על תא המטרה של התא הדופמנרגיים כלומר התא שאותו אמור התא הדופמנרגי עצמו לעורר או לעכב. במערכת התגמול (המזולימבית ) קיים ריכוז מוגבר של קולטנים לדופמין מסוג D3, שהנם רגישים לטיפול באגוניסטים. לכן אצל חלק מהחולים ( ולא אצל כולם, כי הריכוז הזה מושפע גם גנטית ). מתן אגוניסטים דופמינריים לטפל באזור המוטורי שנפגע במחלת פרקינסון. יוצר גירוי מוגבר באזורי התגמול, שדווקא אינם נפגעים לאורך רוב שנות המחלה. אצל חלק מהחולים ( מדובר על 5% - 13%) קיים כנראה ריכוז רב יותר של קולטנים של D3 באזור התגמול. כך שהם מגבים באופן קיצוני יותר לטיפול התרופתי. יחד עם זאת, עם הירידה בהשפעת התרופות בחלוף הזמן ממועד נטילתה, מופיעה אצל אותם חולים נפילה במצב הרוח או תחושה מעין "קריז" המאפיין מכורים הנמצאים בגמילה, בדומה להפרעות אחרות של התמכרות לחומרים או להתנהגויות כגון הימורים, החולה מנסה לשפר את מצב הרוח ולהיפטר מתחושת ה"קריז" והנסיגה של השפעת הסם. באמצעות הגברת העיסוק בפעולות המעניקות לו תגמול מיידי של הרגשה טובה וריגוש. לא מדובר כאן בהחלטת מודעות, אלא במנגנון התנהגות שפועל באופן טבעי אצל מי שמתמכר לחומרים המסבים לו עונג ומנסה בדרכים המוכרות לו להחזיר לעצמו את התחושה הטובה. המחקר הראה, שמי שמפתח נטייה להפרעת וויסות דחפים בפרקינסון הוא גם מי שמאוד זקוק למינון גבוה של לבודופה. לפי דיווחו העצמי. אותם החולים, מקבלים גירוי כימי מאוד חזק באזורי התגמול בהשוואת לחולים שאינם מפתחים הפרעות וויסות דחפים, והנסיגה של השפעת התרופות גורמת להם לתחושה של גמילה מסם. כל אחד שסובל מהפרעה זו פותר אותה בדרכו, יש מי שפונה להימורים, ויש מי שפונה לעיסוק מוגבר בסקס. כל אחד פותר את הקושי שלו בהתאם לניסיון חייו ומה שהוא או היא יודעים שעושה להם טוב.

מה קורה עם מי שלוקח גם לבודופה וגם אגוניסטים? קולטים לדופמין מסוג D3 ו- D2 נמצאים בריכוז גבוה במערכת התגמול, ותרופות של אגוניסטים מסוג פרמיפקסול או רופינירול ביחד עם לבודופה כנראה מעלות מאוד את הפעילות באזור התגמול ומעלות את הסבירות לפתח הפרעות בוויסות התנהגות ודחפים כאשר הן ניתנות ביחד.

איזה עוד הפרעות בוויסות דחפים נמצאו קשורות לשימוש מוגבר באגוניסטים? 

אגירת תרופות לצורך שימוש מופרז: במצב זה החולה אוגר את התרופות מכיוון שאלו מרוממות את מצב רוחו וגורמות לשיפור נפשי וגופני, אך הצורך בכמויות הולך וגובר יחד אתו גם תופעות הלוואי האחרות והירידה במצב הרוח כאשר השפעת התרופות יורדת.

עישון כפייתי: מצב זה מתואר באנשים שלא עישנו בעבר או עישנו מעט, ובעקבות הטיפול התרופתי הזה מעלים את צריכת הסיגריות במאות אחוזים. 

קלפטומניה: דחף מוגבר לגנוב, לרוב אין מדובר בפריטים בעלי ערך אלא בחוויית הריגוש של המעשה עצמו.

אגרנות כפייתית; מצב זה מתואר בצורך בלתי נשלט לאגור כמות רבה של חפצים על רמה של הגבלת מרחבי המחיה הרבות.

Punding נטייה לעסוק באופן כפייתי בפעולות או בתנועה חסרות משמעות כגון סידור דפים וקיפולם, פירוק והרכבה של חפצים, מיון תיקים, גזירת בדים או סידור לבנים.

הוביזם: עיסוק כפייתי בתחביבים (כגון כתיבה, ציור, עיסוק במוזיקה או שימוש מחשב) עד למצב בו נפגע התפקוד היומיומי, המשפחתי והחברתי של האדם.

שוטטות Wandering: הסתובבויות נטולת מטרה ברגל, בתחבורה ציבורית או ברכב.