יום שני, 20 ביוני 2016



                הטיפול המתקדם למחלת פרקינסון

                  מאת ד"ר גלעד יהלום רופא בכיר בבית חולים "שיבא"


מחלת פרקינסון הינה בין המחלות הנוירודגנרטיביות הבודדות של הגיל המבוגר אשר לה יש טיפול. אמנם הטיפול אינו מרפא, אך מאפשר לחולים לנהל חיים עצמאיים עם איכות חיים למשך שנים רבות. קבוצת התרופות שמכילה את החומרים לבודופא/קרבידופא או לבודופא/בנסרזיד הן היעילות ביותר, עם זאת, לאחר תקופה מסוימת, היעילות של התרופה יורדת, והגוף פחות סובל אותה, לאחר תקופה מסוימת מתפתחות תופעות לוואי לא-רצויות שעיקרן תנודות מוטוריות ותנועות לא רצוניות (דיסקינזיות). זמן ההופעה של תופעות הלוואי שונה מאד בין אדם לאדם ותלוי בין היתר במינון היומי שאדם צורך, בגיל המטופל  בעת האבחנה, ובמשך המחלה.

 כיום ישנם 3 סוגי טיפול אפשריים במחלת פרקינסון מתקדמת, לאחר שהטיפול הפומי הסטנדרטי מוצה: קוצב מוחי (DBS - Deep Brain stimulator), אפו-גו במשאבה ודואודופא.

קוצב DBS וסונר ממוקד

הטיפול בקוצב מוחי הוחל בשנות ה-90 של המאה הקודמת ואשר היה המשך פחות פולשני לטיפול באמצעות פציעה מכוונת של גרעיני הבסיס (טלמוטומיה, פלידוטומיה). טיפול זה מתאים לחולים אשר מגיבים טוב לטיפול פומי בלבודופא אך סובלים מתנודות מוטוריות ודיסקינזיות קשות בעקבות הטיפול בלבודופא. הטיפול בקוצב מטשטש את התנודות המוטוריות: ה- OFF נהייה פחות קשה, הדיסקנזיות פוחתות.

ישנם 3 אתרים מקובלים להנחת הקוצב, האתר המקובל ביותר בהקשר של מחלת פרקינסון זה הגרעין התת טלאמי (STN). בנוקשות ובזריזות. גם הפרעות אקסיאליות כגון קיפאון בהליכה או כיפוף יכולים להשתפר, אם הם משתפרים לאחר לבודופא פומי. הקיצוב ב STN מאפשר גם ירידה במינון הלבודופא הפומי של 40-65% ובכך גם לרדת בדיסקנזיות.

תופעות לוואי של הקיצוב ב STN יכולה להיות החמרה בדיבור (הן בשליפת המילים והן באיכות הקול). לרוב מדובר בהפרעה שהיא תלוית גירוי. כלומר, שהגירוי נחלש, איכות הדיבור משתפרת. חולים שמלכתחילה סובלים מבעיות בדיבור לא צפויים להשתפר לאחר DBS, בעיקר אלו שלא השתפרו מבחינת הדיבור על ידי לבודופא. לפעמים תופעות הלוואי הנ"ל קשורות לעוצמת הגירוי ולפעמים הינן תולדה של הפרוצדורה עצמה (ללא קשר לגירוי החשמלי). השתלת קוצב ל STN יכולה לגרום לירידה קוגניטיבית, בעיקר אם מדובר באדם עם פגיעה קוגניטיבית טרם הניתוח.

אתר אפשרי נוסף לקיצוב GPI. ההשפעה של הקיצוב באתר זה מעט פחות אפקטיבית מזו של STN. קיצוב באתר זה לא מאפשרת ירידה במינון התרופות הדופמינרגיות בניגוד לקיצוב ב- STN. קיצוב GPi משפר בעיקר סימנים היפרקינטים כגון דיסטוניה ודיסקנזיות. ה-GPi פחות קשור לפגיעות קוגניטיביות ולהפרעות בדיבור.

אתר אפשרי נוסף לטיפול באמצעות DBS זה ה-VIM- קיצוב באתר זה מאפשר שליטה על רעד, אך אינו משפר סימנים אקסטרה - פירמידלים אחרים כגון ברדיקינזיה וריגידיות. תופעות לוואי בעייתיות בקיצוב ה VIM הן דיסארטריה ואטקסיה.

טכנולוגיה חדשה שנוספה לארסנל הטיפולים הכירורגים זה הסונר הממוקד (FUS) זוהי טכנולוגיה חדישה ולא פולשנית אשר מאפשרת צריבה בעזרת גלים קוליים, וזאת מבלי צורך לקרניוטומיה ולכל תופעות הלוואי הנילוות לטיפולים הפולשניים, טיפול זה מיושם נכון להיום רק ב - VIM אך ייתכנו יישומים באתרים אחרים בעתיד. יש צורך כי הטיפול ב-FUS, בדומה לניתוחי עבר בטלמוטומיה או פלידוטומיה מיושם לצד אחד בלבד, וזאת בניגוד ל- DBS שיכול לעבוד דו צדדית. זאת משום שתופעות הלוואי האפשריות בטיפול בלתי הפיך כאשר נעשה בו צדדי עולות על התועלת האפשרית. טיפול באמצעות FUS מתאים לחולים עם רעד ראשוני אסימטרי או חולי פרקינסון אשר הרעד הינו אסימטרי והביטוי העיקרי.

לסיכום. הטיפול באמצעות קוצב DBS או FUS יכול להקנות עוד שנים רבות של איכות חיים לחולה הפרקינסון. ככל שהמחלה מתקדמת הוא מאבד מחיוניותו. הטיפול מתאים בעיקר לחולים צעירים יחסית ( בד"כ השאיפה לנתח חולים מתחת לגיל 70), שמורים קוגניטיבית ושנהנו מתגובה טובה ללבודופא בעבר. רעד מגיב טוב לטיפול ב- DBS או ב- FUS גם ללא קשר לתגובה ללבודופא.

משאבת אפומורפין

הטיפול באפומורפין (או אפו-גו) בזריקות תת עורית אינו חדש כלל. מדובר בחומר ממשפחת האגוניסטים הדופמנרגיים אשר לא פועל על קולטנים D1 ו- D2. אך מבחינת הרכב הכימי הוא מאד דומה ללבודופא. כמו כן, אפומורפין הינו הפוטנטי ביותר מבין האגוניסטים הדופמינרגים. ויש מחקרים שהראו כי הוא אפקטיבי כמו הלבודופא. לאפומורפין זמינות ביולוגית פומית נמוכה מאד עקב אובדן גדול במעבר הראשון בכבד. לפיכך השימוש היעיל ביותר באפומורפין הינו בהזלפה תת עורית. היתרון של אפומורפין הינו ביכולת ההשפעה המהירה שלו 4 - 12 דקות. כיוון תלוי במערכת העיכול. למשל, חולים אשר סובלים ממצבי OFF פתאומיים ולא צפויים, ואשר צריכים לצאת OFF במהירות, הזרקת אפו-גו בזריקות חד פעמיות יכולה להיות פתרון מצויין. חולים אשר סובלים מדיסטוניה או אקינזיה בבוקר עם היקיצה, זריקת אפו-גו יכולה להכניס אותם מהר ל-ON, החיסרון של אפו-גו בזריקה זה משך ההשפעה הקצר שלו כ- 45 - 60 דקות. בשנים האחרונות אפומורפין נמצא יעיל בהזרקה מתמשכת על ידי משאבה. ההתוויות לשימוש במשאבת אפו-גו הן מצבי OFF ממושכים, תנודות מוטוריות ניכרות עד כדי מצבים בהם נידרשים החולים להזריק אפו-גו פעמים רבות במשך היום. משאבת אפו-גו מפחית מצבי OFF שמתבטאים בתסמינים לא מוטוריים כמו כאב, ירידה במצב רוח, והאטה ביכולת החשיבה, הטיפול במשאבה הינו נסבל היטב, התלונה הכי בולטת זה שינויים עוריים עם היווצרות מעין גולות מתחת לעור באזור מקום למחט.

משאבת דואודופא

דואודופא הינו ג'ל המכיל לבודופא וקרבידופא שמוזלף באופן מתמשך ישירות לתריסריון על ידי PEG. השימוש בדואודופה מומלץ כאשר הטיפול הפומי אינו יעיל עוד ומתפתחות תנודות מוטוריות ודיסקינזיות קשות. דואודופא מפחית מצבי OFF ומשפר איכות מצבי ON. עם הפחתה של דיסקינזיות בהשוואה לטיפול הפומי. דאודאופה הוכח כיעיל בשיפור התסמינים הלא-מוטוריים של פרקינסון. לרבות עייפות, איכות השינה וסימפטומים הקשורים במערכת העיכול, וכן בשיפור איכות החיים של חולי פרקינסון. המגבלה של דואודופא זה שזה מצריך ביצוע פרוצדורה להתקנת PEG. וחלק מהחולים נמנעים מלעבור את הפרוצדורה מטעמים אסתטיים. בנוסף, דואודופא הינו טיפול יקר מאד, תופעות הלוואי של דואודופא דומות לאלו של לבודופא-קרבידופא פומי, בתוספת סיבוכים טכניים בשכיחות גבוהה (עד 60% מהחולים): השכיחים מביניהם זה הישמטות הצינורית PEG, ופריטוניטיס.

החלטה על סוג הטיפול המתקדם

משאבת אפומורפין היא טיפול שאינו מצריך כל פרוצדורה ניתוחית ובכך בד"כ מהווה את הבחירה הראשונה בטיפול מתקדם מדובר בטיפול הפיך אשר תמיד אפשר להפסיקו מיידית אם המטופל אינו מעוניין בו. יש להיזהר עם זאת באוכלוסייה שסבלה מהפרעה בשליטה על דחפים מאגוניסטים דופמינרגים פומיים בעת התאמת המינון לאפומורפין, נעשות בדיקות לחץ דם לאורטוסטטיזם אשר יכוללהופיע או להחמיר בעקבות טיפול באפומורפין. בניגוד לאגוניסטים הפומיים, אשר לעיתים תרופות יכולים לגרום לפסיכוזה או להחמרה קוגניטיבית, אפומורפין פחות יוצר או מחמיר את התופעות הנ"ל ולכן ירידה קוגניטיבית או פסיכוזה בעבר אינן בהכרח מהווה קונטרה- אינדיקציה לטיפול באפומורפין. חולים בטיפול אפימורפין קיבלו ציונים נוירופסיכולוגים גבוהים יותר בהשוואה למטופלים עם DBS.

הסיבוכים מניתוח להשתלת קוצב עולים בקורלציה לגיל החולה. הנטייה היא לא לנתח באוכלוסייה קשישה, מעל גיל 70, אך יש לשקול כל מקרה לגופו. באוכלוסייה יחסית צעירה, עם תחלואה נמוכה יחסית, ללא הפרעה קוגניטיבית משמעותית ועם תנודות מוטוריות קשות. השתלת מערכת DBS הינה בהחלט שיקול סביר.

קוצב מוחי יכול לשפר רעד עמיד לטיפול פומי. רעד מסוג זה פחות סביר שישתפר מדאודופא או אפו-גו.

FUS בהיותו טיפול הרבה פחות פולשני מ-DBS יכול להתבצע גם אצל חולים קשישים עם תחלואה נלוות.

דאודופא יכול להינתן גם לחולים קשישים עם תחלואה יותר משמעותית מהמועמדים ל- DBS. הטיפול מתאים לחולים עם תנודות מוטוריות. דואודופא אמנם יכול לשפר דיסקינזיות או הפחתה בדיסקנזיות הינה פחות דרמטית מבטיפול DBS. ביצוע PEG זו פרוצדורה יחסית פשוטה, גם לאוכלוסיית הקשישים ופחות מהווה מחסום פסיכולוגי מבחינה אסתטית מאשר באוכלוסייה צעירה ופעילה יותר.

לסיכום, הבחירה בסוג הטיפול המתקדם הוא תהליך מאתגר ותלוי בהרבה מאד גורמים. בהכללה, אפשר להגיד שהעדיפות לאפו-גו או דואדופא תינתן בחולים עם תחלואה נלוות קשה, קשישים ואלו הסובלים מפגיעה קוגניטיבית. השתלת קוצב מוחי תינתן לחולים צעירים יחסית עם תחלואה נלוות מועטה השמורים קוגניטיבית.


המאמר פורסם בעיתון האיגוד הנוירולוגי במרץ 2016.

חברים המעוניינים לשאול את ד"ר גלעד יהלום בכל הקשור למחלת פרקינסון יכולים לפנות במייל. לשאול בשפה העברית ואנגלית המייל שלו

gyahalom@gmail.com

לביקור פרטי יש לפנות למרפאה בני ברק ז'בוטינסקי 160 בנין טרום איכלוב טלפון להזמנות 053-9955483











אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה