דיכאון במחלת פרקינסון - החולה ומשפחתו
מאת ד"ר משה הוברמן, מנהל המרכז להפרעות תנועה וזכרון, בית חולים מאיר
חלק א.
מחלת פרקינסון היא מחלה ניורולוגית ניוונית - כרונית הפוגעת בראש ובראשונה במערכת המוטורית וביכולת הבקרה והתנועה של החולה. הרופאים ובעקבותהם גם החולים נוטים להתרכז בעיקר בסימנים הפיזיים החיצוניים של המחלה, אך למחלה קיימים גם צדדים לא מוטוריים, אמוציונליים ופסיכולוגים הכוללים {depression} חרדה {anxiety} הרגשת תשישות ועייפות {fatigue{ הלוצינציות, מחשבות שווא, פסיכוזות, הפרעות שכליות {קוגניטיביות} והפרעות שינה.
סימפטומים אלו משפיעים לעיתים על הרגשת החולה, איכות החיים שלו ועל יכולתו של הפרט לנהל חיים תקינים יותר מהסימפטומים המוטוריים, וזאת בנוסף להשפעה העקיפה על התפקוד המוטורי ועל סימפטומים כמו רעד, תנועתיות ומצב חוסר תנועה {OFF}.
מאת ד"ר משה הוברמן, מנהל המרכז להפרעות תנועה וזכרון, בית חולים מאיר
חלק א.
מחלת פרקינסון היא מחלה ניורולוגית ניוונית - כרונית הפוגעת בראש ובראשונה במערכת המוטורית וביכולת הבקרה והתנועה של החולה. הרופאים ובעקבותהם גם החולים נוטים להתרכז בעיקר בסימנים הפיזיים החיצוניים של המחלה, אך למחלה קיימים גם צדדים לא מוטוריים, אמוציונליים ופסיכולוגים הכוללים {depression} חרדה {anxiety} הרגשת תשישות ועייפות {fatigue{ הלוצינציות, מחשבות שווא, פסיכוזות, הפרעות שכליות {קוגניטיביות} והפרעות שינה.
סימפטומים אלו משפיעים לעיתים על הרגשת החולה, איכות החיים שלו ועל יכולתו של הפרט לנהל חיים תקינים יותר מהסימפטומים המוטוריים, וזאת בנוסף להשפעה העקיפה על התפקוד המוטורי ועל סימפטומים כמו רעד, תנועתיות ומצב חוסר תנועה {OFF}.
בסקר בינלאומי שבוצע באירופה על קבוצה גדולה של חולים, דיווחו 78%,
שדיכאון או תחושת אומללות משפיעים על חייהם. 92% דיווחו על תחושת עייפות במשך היום המשפיעה על פעילותם, 64% מתקשים להירדם 76% מתקשים בזיכרון דברים, עובדות המשפיעות על מהלך חייהם.
התופעות הנפשיות יכולות להופיע הן כביטוי ראשוני של המחלה, הן כתגובה לנכות ולמוגבלות המוטורית והגופנית ולחשש מפני המחלה, והן כסיבוך של הטיפול התרופתי.
בסקירה זו אתרכז בתופעות הדיכאון.
דיכאון
דיכאון הינו אחת הבעיות הנפשיות השכיחות ביותר במחלת פרקינסון, עם שכיחות המוערכת בכ-30% - 40% מהחולים.
מלבד הפגיעה במצב הרוח עצמו דיכאון יכול להחמיר הן את התפקוד המוטורי והן את התפקוד הקוגניטיבי {השכלי}.
אופי התסמונת הדיכאונית
הנחת רוב החוקרים כיום הינה, שהדיכאון במחלת פרקינסון הוא דיכאון אנדוגני-ראשוני, כחלק ממחלה.
הדיכאון האנדוגני אינו מהווה תגובה למחלה ממנו סובל החולה. ואינו תלוי במשך המחלה, בחומרתה, ביכולת התפקודית של החולה או ביעילות התגובה לטיפול התרופתי במחלה. למעשה, ב-20% מהחולים הדיכאוניים במחלת פרקינסון הופעת הדיכאון מקדימה את תחילת הסימנים המוטוריים של המחלה, והעדות למחלת פרקינסון תופיע רק בשלב מאוחר יותר.
הגורם המשוער לדיכאון אנדוגני במחלת פרקינסון הינו שינויים ביוכימיים ראשונים במוח הכוללים רמות נמוכות של הניורוטרנסמיטורים סרוטונין ונראדרינלין. נוסף לדיכאון האנדוגני הראשוני, החולה הפרקינסוני יכול לסבול מדיכאון אקסוגני-תגובתי להופעת המחלה ולמצבים וסיבוכים הנגרמים בעקבותיה.
תגובה דיכאונית למחלה שכיחה;
א. במשברים נפשיים, חברתיים או כלכליים משניים למחלה כמו; אבדן מקום עבודה, פרישה מוקדמת לפנסיה או ניתוק קשרים חברתיים.
ב. במצבים בהם קיים חשש מפני התקדמות המחלה בעתיד, מצבים הבולטים יותר בקרב חולים המכירים בן משפחה או חבר שבעקבות מחלת פרקינסון הגיעו לנכות קשה, וחשש להגיע לדרגת מוגבלות דומה.
ג. במצבים בהם קיימת פגיעה בתדמית העצמית של החולה בעקבות סימפטומים כרעד, חוסר הבעה בפנים-פני מסכה, הפרעות אוטונומיות כהפרעה בתפקוד המיני-אימפוטנציה, או הפרעות במתן שתן כדחיפות או אי נקיטת שתן.
בחלק מהחולים יתכן שילוב של דיכאון אנדוגני-ראשוני מוחמר על ידי דיכאון תגובתי-אקסוגני. אבחנה בין דיכאון ראשוני לדיכאון תגובתי תיתכן בקבלת אנמנזה מכוונת מתאימה. וחשיבותה רבה שכן הגישה הטיפולית והתרופתית והתומכת הפסיכותרפיה תלוי באופי התסמונת הדיכאונית.
הקושי באיבחון דיכאון בחולי פרקינסון
אבחנת התסמונת הדיכאונית בחולה הפרקינסוני הינה קשה בגלל הופעת סימפטומים משותפים בשתי התסמונות. מאפיינים כמיעוט הבעת פנים-היפומימיה, מענה מונוטוני, הליכה כפופה, איטיות תנועתית ומחשבתית, הרגשת עייפות, ליאות {fatigue{ וסימנים וגטטיביים כהפרעות שינה, הינם ביטוי של שתי התסמונות, ולכן בה במידה שהופעת החולה הפרקינסוני והתנהגותו יכולים להיות מפורשים כהופעה דיכאונית, החולה הדיכאוני המתהלך לאט, מדבר באיטיות ללא רגש בקולו, והולך כפוף עם מבט לקרקע כדי להימנע ממבט בעיני אנשים, יכול לעיתים להיות מאובחן כסובל ממחלת פרקינסון.
עקב קושי אבחנתי זה ושכיחות התסמונת הדיכאונית במחלת פרקינסון, על הרופא המטפל לקבל אינפורמציה מכוונת הן מהחולה והן ממשפחתו, או להעביר שאלונים מכוונים לאבחון דיכאון.
הכרות ממושכת ויחסים טובים בין החולה לרופא מאפשרים, הן הכרות טובה של שינויים המוטוריים והן פתיחות ומודעות לרגשותיו ואיבחון של התסמונת הדיכאונית כשהיא קורת, בה במידה שרצוי לא להזניח ולטפל בחולה הסובל מדיכאון, יש להתחשב בקיום מצבים חולפים של אכזבה, בדידות או עצבות, שאין להתייחס אליהם כאל מצבי דיכאון.
מאפיינים קליניים של דיכאון אצל חולי פרקינסון
התמונה הקלינית של התסמונת הדיכאונית בחולה הפרקינסיוני כוללת רגשות כמו; דכדוך ועצב הבאים והולכים, הרגשת ייאוש, דאגה וחוסר תקווה, חוסר יזמה וחוסר הערכה עצמית. מצב חרדה {anxiety{ והתקפי חרדה {panic attacks{ הינן תופעות שכיחות. מחשבות של רגשי אשמה {guilt{ לא קיימות בדרך כלל. מחשבות של חוסר טעם בחיים שכיחות, ולעיתים גם מחשבות אבדניות קיימות אך ללא ניסיונות של פגיעה עצמית או התאבדות.
כמו באוכלוסיה רגילה יתכנו תת קבוצות שונות של תסמונת דיכאוניות, כמו מצבי רוח ירודים {thymic mood disorder{' דיכאון קל, דיכאון חרדתי, ועד דיכאון קשה {major depression{. ההערכה היא שכמחצית מהחולים הדיכאוניים סובלים מתמונה קלינית של מצב רוח ירוד {thymic mood disorder{ וכמחצית סובלים מדיכאון מלא.
שכיחות גבוהה של התסמונת הדיכאונית קיימת בשני שלבים של המחלה; שלב התחלתי של המחלה, כנראה גם עקב הקושי ההסתגלות למחלת פרקינסון, לכותרת של חולה פרקינסיוני ולאחר מכן בשלבי המחלה המתקדמים הגורמים למוגבלות מוטורי קשה.
במרבית המקרים מאפייני הדיכאון במחלת פרקינסון קלים יותר מאשר בדיכאון ראשוני קשה. בניגוד לתסמונת דיכאונית ראשונית, מצב הרוח הדיכאוניים אינם קבועים ונמשכים מחלק השעה ועד מספר שעות, הרגשת הייאוש והעצבות יכולה להופיע בכל שעות היממה ולא יותר בשעות הבוקר כבדיכאון ראשוני. תופעות סומטיות כחוסר תאבון, ובתסמונת קלה גם הפרעות שינה אינן שכיחות.
התסמונת הדיכאונית הגורמת להפרעות קשב וריכוז יכולה להתבטא גם בירידת בתיפקודים שכליים - קוגניטיביים המפורשים כדמנציה ראשונית כאשר מדובר למעשה בתסמונת על רקע נפשי - פסאודודמנציה {pseudo-demntia{ הפגיעה הקוגניטיבית המשנית לדיכאון חולפת במקביל לטיפול וריפוי הדיכאון.
תסמונת האפטיות, הפסיביות, התשישות וחוסר האנרגיה
{Anergy, Anhedonia, Apathy, Passivity{
חלק מחולי פרקינסון סובלים מהרגשה של עייפות ותשישות קבועים.
חוסר מרץ ואנרגיה, חוסר יכולת לחוות או להרגיש הנאה ותענוג שבעבר הסבו להם הנאה, וכן אפטיות ופסיביות, למרות שתסמינים אלו מתאימים לתסמונת דיכאון, מדובר קרוב לודאי בתסמונת שונה מדיכאון ומנגנון שונה מדיכאון. החולים שוללים הרגשת דיכאון ואף אינם סובלים מתסמינים אופייניים לדיכאון כמו ייאוש, קדרות, עצבות, חוסר תקווה, חרטה וצער ולא נצפים מצבי רוח חרדה. יתרה מזאת, החולים אף מדווחים על נוחות ושקט פנימי במצב זה. תסמונת זו גם אינה מגיבה בדרך כלל לטיפול תרופתי מקובל לדיכאון.
האפתיות וחוסר היזמה של החולה מטרידה את בני המשפחה הקרובים וגורמת לעיתים לתסכול וכעס. חוסר הקבלה של העובדה שאדם שהיה חברתי, בעל מרץ ויוזמה, מתכנס כיום בעצמו ומרגיש נוח במצב זה.
השאלה המתעוררת שהתשובה לה אינה ברורה הינה האם לסייע לחולה בחוסר התפקוד או לתת לחולה להתאמץ בכוחות עצמו גם בפעולות פשוטות וגם במורכבות יותר של יציאה מהבית, מחויבות לעבודה ופעילות גופנית.
בכל מקרה חשוב שבני המשפחה יכירו בעובדה שמדובר בהפרעת התנהגות שבסיסה הראשוני הינו פגיעה אורגנית מוחית ולא פינוק וחוסר רצון.
אופי התסמונת הדיכאונית
הנחת רוב החוקרים כיום הינה, שהדיכאון במחלת פרקינסון הוא דיכאון אנדוגני-ראשוני, כחלק ממחלה.
הדיכאון האנדוגני אינו מהווה תגובה למחלה ממנו סובל החולה. ואינו תלוי במשך המחלה, בחומרתה, ביכולת התפקודית של החולה או ביעילות התגובה לטיפול התרופתי במחלה. למעשה, ב-20% מהחולים הדיכאוניים במחלת פרקינסון הופעת הדיכאון מקדימה את תחילת הסימנים המוטוריים של המחלה, והעדות למחלת פרקינסון תופיע רק בשלב מאוחר יותר.
הגורם המשוער לדיכאון אנדוגני במחלת פרקינסון הינו שינויים ביוכימיים ראשונים במוח הכוללים רמות נמוכות של הניורוטרנסמיטורים סרוטונין ונראדרינלין. נוסף לדיכאון האנדוגני הראשוני, החולה הפרקינסוני יכול לסבול מדיכאון אקסוגני-תגובתי להופעת המחלה ולמצבים וסיבוכים הנגרמים בעקבותיה.
תגובה דיכאונית למחלה שכיחה;
א. במשברים נפשיים, חברתיים או כלכליים משניים למחלה כמו; אבדן מקום עבודה, פרישה מוקדמת לפנסיה או ניתוק קשרים חברתיים.
ב. במצבים בהם קיים חשש מפני התקדמות המחלה בעתיד, מצבים הבולטים יותר בקרב חולים המכירים בן משפחה או חבר שבעקבות מחלת פרקינסון הגיעו לנכות קשה, וחשש להגיע לדרגת מוגבלות דומה.
ג. במצבים בהם קיימת פגיעה בתדמית העצמית של החולה בעקבות סימפטומים כרעד, חוסר הבעה בפנים-פני מסכה, הפרעות אוטונומיות כהפרעה בתפקוד המיני-אימפוטנציה, או הפרעות במתן שתן כדחיפות או אי נקיטת שתן.
בחלק מהחולים יתכן שילוב של דיכאון אנדוגני-ראשוני מוחמר על ידי דיכאון תגובתי-אקסוגני. אבחנה בין דיכאון ראשוני לדיכאון תגובתי תיתכן בקבלת אנמנזה מכוונת מתאימה. וחשיבותה רבה שכן הגישה הטיפולית והתרופתית והתומכת הפסיכותרפיה תלוי באופי התסמונת הדיכאונית.
הקושי באיבחון דיכאון בחולי פרקינסון
אבחנת התסמונת הדיכאונית בחולה הפרקינסוני הינה קשה בגלל הופעת סימפטומים משותפים בשתי התסמונות. מאפיינים כמיעוט הבעת פנים-היפומימיה, מענה מונוטוני, הליכה כפופה, איטיות תנועתית ומחשבתית, הרגשת עייפות, ליאות {fatigue{ וסימנים וגטטיביים כהפרעות שינה, הינם ביטוי של שתי התסמונות, ולכן בה במידה שהופעת החולה הפרקינסוני והתנהגותו יכולים להיות מפורשים כהופעה דיכאונית, החולה הדיכאוני המתהלך לאט, מדבר באיטיות ללא רגש בקולו, והולך כפוף עם מבט לקרקע כדי להימנע ממבט בעיני אנשים, יכול לעיתים להיות מאובחן כסובל ממחלת פרקינסון.
עקב קושי אבחנתי זה ושכיחות התסמונת הדיכאונית במחלת פרקינסון, על הרופא המטפל לקבל אינפורמציה מכוונת הן מהחולה והן ממשפחתו, או להעביר שאלונים מכוונים לאבחון דיכאון.
הכרות ממושכת ויחסים טובים בין החולה לרופא מאפשרים, הן הכרות טובה של שינויים המוטוריים והן פתיחות ומודעות לרגשותיו ואיבחון של התסמונת הדיכאונית כשהיא קורת, בה במידה שרצוי לא להזניח ולטפל בחולה הסובל מדיכאון, יש להתחשב בקיום מצבים חולפים של אכזבה, בדידות או עצבות, שאין להתייחס אליהם כאל מצבי דיכאון.
מאפיינים קליניים של דיכאון אצל חולי פרקינסון
התמונה הקלינית של התסמונת הדיכאונית בחולה הפרקינסיוני כוללת רגשות כמו; דכדוך ועצב הבאים והולכים, הרגשת ייאוש, דאגה וחוסר תקווה, חוסר יזמה וחוסר הערכה עצמית. מצב חרדה {anxiety{ והתקפי חרדה {panic attacks{ הינן תופעות שכיחות. מחשבות של רגשי אשמה {guilt{ לא קיימות בדרך כלל. מחשבות של חוסר טעם בחיים שכיחות, ולעיתים גם מחשבות אבדניות קיימות אך ללא ניסיונות של פגיעה עצמית או התאבדות.
כמו באוכלוסיה רגילה יתכנו תת קבוצות שונות של תסמונת דיכאוניות, כמו מצבי רוח ירודים {thymic mood disorder{' דיכאון קל, דיכאון חרדתי, ועד דיכאון קשה {major depression{. ההערכה היא שכמחצית מהחולים הדיכאוניים סובלים מתמונה קלינית של מצב רוח ירוד {thymic mood disorder{ וכמחצית סובלים מדיכאון מלא.
שכיחות גבוהה של התסמונת הדיכאונית קיימת בשני שלבים של המחלה; שלב התחלתי של המחלה, כנראה גם עקב הקושי ההסתגלות למחלת פרקינסון, לכותרת של חולה פרקינסיוני ולאחר מכן בשלבי המחלה המתקדמים הגורמים למוגבלות מוטורי קשה.
במרבית המקרים מאפייני הדיכאון במחלת פרקינסון קלים יותר מאשר בדיכאון ראשוני קשה. בניגוד לתסמונת דיכאונית ראשונית, מצב הרוח הדיכאוניים אינם קבועים ונמשכים מחלק השעה ועד מספר שעות, הרגשת הייאוש והעצבות יכולה להופיע בכל שעות היממה ולא יותר בשעות הבוקר כבדיכאון ראשוני. תופעות סומטיות כחוסר תאבון, ובתסמונת קלה גם הפרעות שינה אינן שכיחות.
התסמונת הדיכאונית הגורמת להפרעות קשב וריכוז יכולה להתבטא גם בירידת בתיפקודים שכליים - קוגניטיביים המפורשים כדמנציה ראשונית כאשר מדובר למעשה בתסמונת על רקע נפשי - פסאודודמנציה {pseudo-demntia{ הפגיעה הקוגניטיבית המשנית לדיכאון חולפת במקביל לטיפול וריפוי הדיכאון.
תסמונת האפטיות, הפסיביות, התשישות וחוסר האנרגיה
{Anergy, Anhedonia, Apathy, Passivity{
חלק מחולי פרקינסון סובלים מהרגשה של עייפות ותשישות קבועים.
חוסר מרץ ואנרגיה, חוסר יכולת לחוות או להרגיש הנאה ותענוג שבעבר הסבו להם הנאה, וכן אפטיות ופסיביות, למרות שתסמינים אלו מתאימים לתסמונת דיכאון, מדובר קרוב לודאי בתסמונת שונה מדיכאון ומנגנון שונה מדיכאון. החולים שוללים הרגשת דיכאון ואף אינם סובלים מתסמינים אופייניים לדיכאון כמו ייאוש, קדרות, עצבות, חוסר תקווה, חרטה וצער ולא נצפים מצבי רוח חרדה. יתרה מזאת, החולים אף מדווחים על נוחות ושקט פנימי במצב זה. תסמונת זו גם אינה מגיבה בדרך כלל לטיפול תרופתי מקובל לדיכאון.
האפתיות וחוסר היזמה של החולה מטרידה את בני המשפחה הקרובים וגורמת לעיתים לתסכול וכעס. חוסר הקבלה של העובדה שאדם שהיה חברתי, בעל מרץ ויוזמה, מתכנס כיום בעצמו ומרגיש נוח במצב זה.
השאלה המתעוררת שהתשובה לה אינה ברורה הינה האם לסייע לחולה בחוסר התפקוד או לתת לחולה להתאמץ בכוחות עצמו גם בפעולות פשוטות וגם במורכבות יותר של יציאה מהבית, מחויבות לעבודה ופעילות גופנית.
בכל מקרה חשוב שבני המשפחה יכירו בעובדה שמדובר בהפרעת התנהגות שבסיסה הראשוני הינו פגיעה אורגנית מוחית ולא פינוק וחוסר רצון.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה