הפרעות בוויסות דחפים ומחלת פרקינסון

                        חלק א.

                 מאת ד"ר עומר פורת פסיכולוג שיקומי


המשפט "כאשר אתה רוקד עם השטן דע היטב את הצעדים", אומר כאשר עוסקים בגורם הפכפך, צריך מיומנות רבה בשביל להפיק ממנו תועלת ולא הוא עלול להוביל אותנו שאולה. במאמר זה הכוונה היא לשימוש בתרופות דופמנרגיות מסוג אגוניסטים ולפגיעתן הטובה- ולעתים הרעה - בחולי פרקינסון.

ראשית חשוב לנו לציין כמה דברים:

א. למרות המונח "מחלת פרקינסון" אין מדובר במחלה אחת שווה לכולם. אין דומה חולה אחד למשנהו, מה שמתאים לחולה אחד לא מתאים לאחר, ומה שמתאים לחולה בשלב מסוים אינו מתאים לו בשלב אחר של המחלה. לכן חשוב לא לנהוג בפזיזות ולא לרוץ מייד לרופא ולדרוש לשנות תרופות. מטרת המאמר היא להעניק ליידע את החולים בנוגע לתסמונת. מתי יתכן שיהיה צורך לשנות את הטיפול התרופתי ומתי אפשר להמשיך וליהנות מטיפול תרופתי מאוזן ויעיל.

ב. מציאת טיפול תרופתי טוב לחולה הוא אתגר לרופא ולחולה כאחד. מדובר בתהליך של ניסוי וטעייה, הכולל מספר ניסיונות עם תרופות ומינונים שונים. עד שמוצאים שילוב מוצלח. זהו תהליך שלוקח זמן ודורש סבלנות רבה, בנוסך לכך בכל מצב שמורידים תרופה בגלל תופעות לוואי - עובר זמן עד שמוציאים לה תחליב מתאים, ולעתים החלופה אינה הולמת ויש משא ומתן ופשרות שצריך לקבל.

ג. מחלת פרקינסון היא מחלה דינמית ומשתנה, ומי שמיטיב להסתגל לשינויים במקום להיאבק בהם, עתיד לסבול ממנה פחות וליהנות יותר מימיו ומלילותיו.

הפרעות בשליטה ובוויסות של דחפים - איך הן קשורות למחלת פרקינסון?

בשנת 2010 פורסם מחקר, הגדול ביותר מסוגו, פרי שיתוף פעולה של חוקרים מ- 46 מרפאות פרקינסון בארצות הברית ובקנדה, על בעיות בוויסות דחפים בחולי פרקינסון The Dominion Study . מבדיקה של 3090 חולי פרקינסון שנסקרו העלה המחקר ממצאים לגבי התפתחותן של הפרעות בוויסות דחפים במהלך חצי שנה של מעקב מרפאתי. החוקרים בדקו 4 התנהגויות של קושי בוויסות דחפים: הימורים כפייתיים, התנהגות מינית כפייתית, קניות לא נשלטות ואכילה מופרזת. ( התנהגויות אחרות כמו עיסוק מופרז בתחביבים או גלישה באינטרנט, נטייה לשוטטות שעות מחוץ לבית ועוד שגם הן קשורות להפרעות בוויסות דחפים, לא נבדקו במחקר). 

המשותף לכל ההתנהגויות הללו הן מעניקות תגמול רגשי חזק ומיידי. המשותף לכל ההפרעות הוא הקושי בשליטה על המנגנון המבקר ומווסת ההתנהגות המסוימת אותו מנגנון האומר לנו "עד כאן" או "מספיק" שבלעדיו ההתנהגות הופכת לכפייתית.

המחקר העלה ש 13.6% חולים מתוך אוכלוסיית המדגם דיווחו על הפרעה בוויסות דחפים, מתוכם 5.7% דיווחו על דחף לא נשלט לקניות, 5% דיווחו על הימורים כפייתיים, 4.3% דיווחו על אכילה מופרזת 3.5% דיווחו על דחף מיני מוגבר. גברים דיווחו פי עשר יותר מנשים על התנהגות מינית לא מווסתת. בנוסף הראה המחקר שחולים עם בעיות בוויסות דחפים היו בעלי סיכוי רב יותר להיות גם מעשנים ובעלי קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם בעיות התמכרות להימורים (ללא קשר למחלת פרקינסון או לתרופות) לרבע מהחולים שסבלו מהפרעות בוויסות דחפים היו יותר מבעיה אחת ( למשל גם בעיית הימורים וגם בעיית אכילה). בכל ההשוואות שנערכו במחקר זה, נמצא שחולים שקבלו תרופה מסוג אגוניסטים דופמינריים Dopamine Agonists (בארץ רקוויפ, סיפרול ואפומופין) הראו נטייה גבוהה פי שניים עד פי שלושה לפתח הפרעות בוויסות התנהגות בהשוואה לחולים שקיבלו תכשירים מסוג לבודופה ( בארץ: סינמט CR, דופיקר, לבופאר וסטאלבו).

קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר לפתח הפרעות בוויסות דחפים, המקבלים אגוניסטים דופמינרגיים. 

בשנת 2008 פסק חבר המושבעים בארצות הברית כי התרופה האגוניסטית מירפקס ( בארץ: סיפרול) היא שגרמה לחולה פרקינסון בשם גארי קרביניו לפתח בעיית התמכרות להימורים. כתוצאה משימוש בתרופה זו. כשש שנים לאחר שהחל בטיפול התרופתי בה. כבר צבר גארי הפסדים בהימורים בגובה 260,000 $, בית המשפט פסק, כי חברת התרופות ידעה על תופעות הלוואי אך נמנעה מליידע את הרופאים או את המטופלים, וזיכתה אותו בפיצוי של 8.2 מיליון $, כמובן שבזה נפתחה הדרך לרצף של תביעות נוספות בעניין זה.

נכון, אמנם שלא היה צורך לחכות שש שנים ושהחולה או בני משפחתו כבר היו יכולים לדעת כבר מתחילת הטיפול בתרופה שישנם שינויים התנהגותיים הדורשים התייחסות, אבל ברור שלא קישרו את השינויים בהתנהגותו של גארי לעובדה שהוא נטל אגוניסט דופמנרגי - מירפקס (סיפרול).

חשוב לציין שרוב -- המטופלים באגוניסטים אינו מפתח את התסמונת הזו ונהנה משיפור משמעותי במצב המוטורי ובתפקוד היום יומי, לטיפול באגיניסטים דופמנרגיים, יש חשיבות רבה במחלת פרקינסון